Wyrok WSA w Gliwicach z dnia 3 marca 2016 r., sygn. IV SA/Gl 760/15

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gliwicach w składzie następującym : Przewodniczący Sędzia NSA Szczepan Prax Sędziowie Sędzia WSA Beata Kalaga - Gajewska (spr.) Sędzia WSA Edyta Żarkiewicz Protokolant specjalista Magdalena Nowacka-Brzeźniak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 3 marca 2016 r. sprawy ze skargi M. P. na decyzję [...] Państwowego Wojewódzkiego Inspektora Sanitarnego w K. z dnia [...] nr [...] w przedmiocie choroby zawodowej uchyla zaskarżoną decyzję.

Uzasadnienie

Decyzją Nr [...] z dnia [...] Państwowy Powiatowy Inspektor Sanitarny w T., nie stwierdził u M.P. (dalej skarżącej) choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego, wywołanej sposobem wykonywania pracy - zespołu cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20.1 wykazu chorób zawodowych rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (Dz. U. z 2013 r. nr 1367), w oparciu o ocenę narażenia zawodowego i orzeczenia lekarskie Wojewódzkiego Ośrodka Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. z dnia [...], nr [...] oraz Instytutu Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. z dnia [...], nr [...].

Odwołanie od powyższej decyzji złożyła skarżąca podnosząc, iż nie zgadza się z podjętym w jej sprawie rozstrzygnięciem i orzeczeniami lekarskimi, a także opisała sposób wykonywania pracy i ilość wykonywanych monotypowych ruchów podczas zmiany. Wyjaśniła, że stwierdzona u niej choroba w postaci zespołu cieśni w obrębie nadgarstka jest wynikiem pracy zawodowej, a nie obecności pozazawodowych czynników ryzyka jej powstania.

Po rozpatrzeniu odwołania, [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny decyzją nr [...] z dnia [...], działając na podstawie art. 138 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r. poz. 267, dalej w skrócie: "K.p.a."), art. 235¹ i art. 235² ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2014 r. poz. 1502), § 8 ust. 1 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2013 r., poz. 1367), utrzymał w mocy decyzję organu I instancji z dnia [...]. W swych rozważaniach wskazał, że zgodnie z § 8 rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych, decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej, albo decyzję o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej wydaje się na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim oraz formularzu oceny narażenia zawodowego pracownika łub byłego pracownika (ust. 1). Jeżeli właściwy państwowy inspektor sanitarny przed wydaniem decyzji uzna, że materiał dowodowy, o którym mowa w ust. 1 jest niewystarczający do wydania decyzji, może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału (ust. 2). Za podstawę rozstrzygnięcia w przedmiocie podejrzenia choroby zawodowej u skarżącej [...] Państwowy Wojewódzki Inspektor Sanitarny przyjął warunki jakie powinny być spełnione do uznania zawodowej etiologii rozpoznanego schorzenia, biorąc pod uwagę definicję choroby zawodowej, określonej w art. 235¹ Kodeksu pracy, która stanowi, iż: "za chorobą zawodową uważa się chorobą, wymienioną w wykazie chorób zawodowych, jeżeli w wyniku oceny warunków pracy można stwierdzić bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem, że została ona spowodowana działaniem czynników szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy albo w związku ze sposobem wykonywania pracy, zwanych "narażeniem zawodowym"." (cytat). Skarżąca była zatrudniona w latach [...] w A S.A. w B. (zakład zlikwidowany) na stanowiskach: uczeń nauki zawodu, wytłaczarkowa, laborant, robotnik pomocniczy, przygotowywacz elementów strzałowych oraz w latach w latach [...] w B Sp. z o.o. w B. na stanowisku przygotowywacz elementów do środków strzałowych, z czego w latach [...] wykonując czynności zawodowe pracowała w warunkach stwarzających ryzyko powstania choroby zawodowej narządu ruchu. Dodatkowo, obecnie była badana na podstawie przepisów Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych w Wojewódzkim Ośrodku Medycyny Pracy w K. - Poradni Chorób Zawodowych w S. (orzeczenie lekarskie [...] nr [...]), gdzie lekarze specjaliści orzekli o braku podstaw do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy: zespół cieśni w obrębie nadgarstka wymienionej w poz. 20/1 wykazu chorób zawodowych. Przeprowadzone badania laboratoryjne (kwasu moczowego, RF-faktor reumatoidalny, TSH, odczyn Waalera-Rose) nie wykazały odchyleń od normy. Podwyższony był poziom cholesterolu całkowitego (259,2 mg/dl). W oparciu o dane z wywiadu chorobowego, badanie przedmiotowe, konsultację neurologiczną, ortopedyczną, analizę udostępnionej dokumentacji medycznej oraz aktualny wynik badania elektroneurograficznego orzecznicy rozpoznali u skarżącej obustronny zespół cieśni nadgarstka. Jednakże uwzględniając obecność uznanych czynników ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka, jakimi są: otyłość/BMI wynosi 35, hipercholesterolemia, zmiany hormonalne okresu menopauzalnego, a także współistnienie zmian dyskopatycznych w odcinku szyjnym kręgosłupa - specjaliści WOMP nie znaleźli podstaw do rozpoznania bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zespołu cieśni nadgarstka pochodzenia zawodowego. Następnie skarżąca była badana w Instytucie Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w S. (hospitalizacja w dniach [...]), gdzie lekarze specjaliści w orzeczeniu lekarskim z dnia [...], nr [...], również nie znaleźli podstaw do rozpoznania choroby zawodowej - przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. W wywiadzie skarżąca podaje obustronne, postępujące od 7 lat drętwienie rąk z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi oraz sporadyczne ich obrzęki, po trzech latach dołączyły się dolegliwości bólowe barku prawego. Aktualnie zgłasza dolegliwości bólowe kręgosłupa, w tym w odcinku szyjnym. Z posiadanej dokumentacji medycznej wynika, że leczy się w poradni neurologicznej od [...] r., poradni leczenia bólu od [...] r., natomiast ortopedycznie od [...] r. Wyniki badań EMG z dnia [...] stwierdzają cechy zaawansowanego zespołu cieśni nadgarstka w kończynie górnej lewej, a wyniki z dnia [...] potwierdzają obecność zespołu cieśni nadgarstka również w prawej kończynie. W badaniu MR odcinka szyjnego (wynik z [...]) oraz barku prawego (wynik z [...]) uwidoczniono m.in. zmiany zwyrodnieniowe. W trakcie obserwacji klinicznej przeanalizowano dostępną dokumentację medyczną, wykonano badania laboratoryjne i radiologiczne, badanie EMG, przeprowadzono konsultacje specjalistyczne: neurologiczną i ortopedyczną. W badaniu EMG wykazano średnio zaawansowany zespół cieśni nadgarstka lewego, natomiast zaawansowany - nadgarstka prawego. Ocena RTG potwierdza istnienie skoliozy wraz ze zmianami zwyrodnieniowo-dyskopatycznymi w odcinku szyjnym kręgosłupa, a także zmian zwyrodnieniowych w obrębie rąk. Badania laboratoryjne wykazały obecność zaburzeń gospodarki lipidowej (m.in. cholesterol całkowity - 270 mg/dl; LDL - cholesterol - 165 mg/dl). Biorąc pod uwagę całokształt obserwacji klinicznej, a przede wszystkim uwzględniając istnienie u skarżącej szeregu uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka takich jak: płeć żeńska, otyłość (BMI=34,3), zaburzenia hormonalne wieku okołomenopauzalnego, hipercholesterolemia, zmiany zwyrodnieniowe rąk, lekarze IMP i ZŚ nie znaleźli podstaw do przyjęcia bezspornie lub z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii zespołu cieśni nadgarstka, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy. Skarżąca nie zgadzając się z orzeczeniem IMP i ZŚ zwróciła się pismem z dnia [...] do tej jednostki diagnostycznej podnosząc, iż lekarze przed wydaniem orzeczenia nie wzięli pod uwagę warunków pracy, które wpłynęły na powstanie choroby zawodowej i objaśniła szczegółowo czynności obciążające kończyny górne w obrębie cieśni nadgarstka podczas wykonywanej pracy. IMP i ZŚ udzielił odpowiedzi pismem z dnia [...] wyjaśniając, że przed wydaniem orzeczenia lekarskiego uwzględniona została ocena warunków pracy zawodowej i stopień obciążenia stawów nadgarstkowych pod kątem ryzyka powstania zespołu cieśni nadgarstka. Lekarze uzasadniają, że rozpoznanie tej częstej w populacji ogólnej (zwłaszcza u kobiet) neuropatii z ucisku jako choroby zawodowej wymaga wykazania, że sposób wykonywania pracy był czynnikiem dominującym w jej powstaniu. W przypadku skarżącej twierdzenie takie nie znajduje uzasadnienia wobec istnienia szeregu dobrze udokumentowanych, pozazawodowych czynników ryzyka zespołu cieśni nadgarstka, wymienionych w sporządzonym orzeczeniu lekarskim, które nie pozwalają na przyjęcie co najmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii schorzenia. Zdaniem IMP i ZŚ, stanowisko wyrażone w uzasadnieniu wydanego orzeczenia o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej choroby zawodowej, zostało podtrzymane w całości, a wnioski zawarte w tym piśmie są uzupełnieniem tego orzeczenia (k. 24 akt administracyjnych). Skarżąca po uzyskaniu powyższej odpowiedzi, skierowała do IMP i ZŚ kolejne pismo z dnia [...], w którym ponownie tłumaczła swoje wątpliwości zawarte w poprzednim piśmie z dnia [...] dodając, iż nie leczyła się i nie leczy na schorzenia uznane jako czynniki ryzyka zespołu cieśni nadgarstka. Lekarze specjaliści IMP i ZŚ w udzielonej odpowiedzi pismem z dnia [...] podtrzymali stanowisko dotychczas wyrażone nadmieniając, iż fakt nie leczenia stwierdzonych chorób i zaburzeń nie wyklucza ich istnienia oraz ich wpływu na powstanie u skarżącej neuropatii. Skarżąca przez organ odwoławczy została poinformowana pismem z dnia [...], w trybie art. 10 K.p.a. o prawie do zajęcia stanowiska wobec całości dowodów i żądań zawartych w aktach sprawy, w związku z tym poinformowała telefonicznie w dniu [...], że podtrzymuje zarzuty zawarte w odwołaniu i do dnia [...] dostarczy nowe badania lekarskie. W dniu [...] organ odwoławczy otrzymał pismo skarżącej z dnia [...], iż na podstawie posiadanej dokumentacji medycznej wykluczona została obecność zmian zwyrodnieniowych rąk, zatem brak jest wpływu widocznych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa na uszkodzenie cieśni w obrębie nadgarstka (por. wynik aktualnych badań laboratoryjnych, dokumentacja medyczna z Poradni Neurologicznej i Reumatologicznej). W związku z powyższym organ odwoławczy przesłał całość dokumentacji wraz z pismem z dnia [...] do IMP i ZŚ w S., z prośbą o zajęcie stanowiska wobec dostarczonej przez skarżącą nowej dokumentacji (k. 37 akt administracyjnych). Pismem z dnia [...] IMP i ZŚ udzielił odpowiedzi, w której lekarze orzecznicy podtrzymują stanowisko wyrażone w orzeczeniu lekarskim nr [...] z dnia [...] o braku podstaw do rozpoznania u skarżącej przewlekłej choroby obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Wyjaśniają, że poddali szczegółowej analizie przesłaną dokumentację medyczną z której wynika iż, w Poradni Neurologicznej NZOZ C Sp. z o.o. w L. rozpoznany został zespół cieśni nadgarstka i nie negują tego rozpoznania klinicznego, natomiast nie znajdują podstaw do przyjęcia zawodowej etiologii schorzenia, z przyczyn opisanych w uzasadnieniu wyżej wymienionego orzeczenia lekarskiego. Odnosząc się do zarzutów skarżącej, zawartych w piśmie z dnia [...] lekarze orzecznicy tłumaczą, że radiogram rąk wraz w nadgarstkami wykonany w trakcie hospitalizacji w IMP i ZŚ oceniony został przez specjalistę radiodiagnostyki i potwierdza obecność zmian zwyrodnieniowych. Nigdzie też w orzeczeniu lekarskim wydanym przez IMP i ZŚ nie ma wzmianki o tym, aby zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa miały wpływ na powstanie zespołu cieśni nadgarstka, jak podnosi w zarzutach sama skarżąca. Specjaliści nadmieniają także, że dolegliwości w przebiegu choroby zwyrodnieniowej i dyskopatii kręgosłupa szyjnego mogą być podobne do tych, jakie występują w przebiegu zespołu cieśni nadgarstka. Wobec powyższego lekarze orzecznicy IMP i ZŚ po dokonaniu szczegółowej analizy załączonej dokumentacji nie znaleźli podstaw do weryfikacji wydanego wcześniej orzeczenia lekarskiego. Odnosząc się do zarzutów odwołania organ odwoławczy podjął próbę wyjaśnienia specyfiki postępowania w sprawie stwierdzania chorób zawodowych i wynikający z tego fakt związania inspektora sanitarnego orzeczeniem lekarskim wydanym w sprawie, w tym znaczeniu, że organ ten nie jest uprawniony do kontroli merytorycznej orzeczeń lekarskich jednostek uprawnionych do rozpoznawania chorób zawodowych, ani też do dokonywania własnych ustaleń prowadzących do odmiennego rozpoznania schorzenia (por. wyrok NSA z dnia 5.01.2007 r. o sygn. akt II OSK 1078/06; wyrok WSA w Gliwicach z dnia 18.05.2007r. o sygn. akt IV SA/Gl 794/06; wyrok NSA z dnia 12.05.2010 r. o sygn. akt II OSK 335/10, dostępne w internetowej bazie orzeczeń CBOSA). Dotyczy to zarówno symptomów choroby, jak i przyczyn jej powstania (wyrok WSA w Rzeszowie z dnia 13.11.2011 r. o sygn. akt II SA/Rz 436/11). Zdaniem organu odwoławczego, zespół cieśni w obrębie nadgarstka występuje w populacji ogólnej z częstością podobną jak w tych grupach zawodowych, gdzie sposób wykonywania pracy może być uznany za czynnik sprawczy. Etiologia tej neuropatii z ucisku jest wieloczynnikowa i nie istnieją obiektywne badania pozwalające na jednoznaczne potwierdzenie etiologii zawodowej. Każde natomiast badanie interpretowane jest i oceniane w aspekcie mniejszego lub większego prawdopodobieństwa związku z warunkami pracy. Uznanie w tych przypadkach etiologii zawodowej wymaga wykazania takiego związku w sposób bezsporny lub co najmniej z przeważającym prawdopodobieństwem, a to z kolei wiąże się z koniecznością wykluczenia innych możliwych przyczyn schorzeń obwodowego układu nerwowego. Wobec istnienia u skarżącej uznanych, pozazawodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu cieśni nadgarstka, brak jest podstaw do przyjęcia w sposób bezsporny lub przynajmniej z wysokim prawdopodobieństwem zawodowej etiologii rozpoznawanej neuropatii nerwu pośrodkowego, a tym samym do rozpoznania przewlekłej choroby zawodowej obwodowego układu nerwowego wywołanej sposobem wykonywania pracy pod postacią zespołu cieśni w obrębie nadgarstka. Organ odwoławczy nie kwestionuje istnienia narażenia skarżącej na wykonywanie pracy obciążającej stawy nadgarstkowe, jak również nie podważa okresu jego trwania, lecz z uwagi na treść orzeczeń lekarskich WOMP w K. i IMP i ZŚ w S. organ I instancji wydał decyzję odmawiającą stwierdzenia u skarżącej choroby zawodowej. Dodatkowo, organ odwoławczy uznał orzeczenia lekarskie kompetentnych placówek medycznych I i II stopnia za uzasadnione w stopniu pozwalającym na przyjęcie ich za podstawę swojego rozstrzygnięcia, przez co został zachowany zakres rozpoznania sprawy o stwierdzenie choroby zawodowej, uregulowany szczegółowo w przepisach rozporządzenia Rady Ministrów w sprawie chorób zawodowych.