ZAS-58 Wniosek/skarga o udzielenie wyjaśnień/wydanie decyzji w sprawie prawa do świadczeń z tytułu choroby i macierzyństwa lub zasiłku pogrzebowego, sygn. ZAS-58

Wypełnij

W skardze/wniosku należy podać dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy (PESEL lub w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, nazwisko, imię, datę urodzenia) oraz dane adresowe (adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały oraz adres do korespondencji), dane płatnika składek (jeżeli dokument wystawiany jest przez płatnika) oraz treść skargi/wniosku.

Na dokumencie w formie papierowej wystawionym przez płatnika składek wymagany jest podpis i pieczątka upoważnionego pracownika.
 

Rozprzestrzenianie się koronawirusa zostało już oficjalnie uznane za pandemię przez WHO. Zaatakował on ludzi w niemal wszystkich zakątkach świata - w tym również w Polsce. Dlatego postanowiliśmy udostępnić ten formularz w programie fillup (na czas epidemii) nieodpłatnie, wspierając firmy i przedsiębiorców w tych trudnych czasach.

Wersja papierowa

W skardze/wniosku należy podać dane niezbędne do jego rozpatrzenia, tj. dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy (PESEL lub w przypadku braku numeru PESEL - serię i numer dowodu osobistego lub paszportu, nazwisko, imię, datę urodzenia) oraz dane adresowe (adres zameldowania na pobyt stały, adres zamieszkania jeżeli jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały oraz adres do korespondencji), dane płatnika składek (jeżeli dokument wystawiany jest przez płatnika) oraz treść skargi/wniosku.

Na dokumencie w formie papierowej wystawionym przez płatnika składek wymagany jest podpis i pieczątka upoważnionego pracownika.