Wniosek o udzielenie urlopu bezpłatnego

...............................................

miejscowość, data      

...............................................

  imię i nazwisko pracownika

...............................................

               dział

...............................................

           stanowisko

Na podstawie art. 174 kodeksu pracy wnoszę o udzielenie urlopu bezpłatnego w okresie od dnia ........................................ do dnia ...............................................