Wyrok SN z dnia 30 września 2015 r., sygn. I CSK 800/14

Niedozwoloną jest klauzula w umowie lub ogólnych warunkach ubezpieczenia kosztów leczenia, która określa możliwość wypłaty świadczenia za wskazaną liczbę dni pobytu w szpitalu w rocznym okresie ubezpieczenia, ale bez ścisłego zdefiniowania tego okresu.

Gazeta Prawna nr 192/2015

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Dariusz Zawistowski (przewodniczący) SSN Zbigniew Kwaśniewski SSN Anna Owczarek (sprawozdawca)

Protokolant Ewa Krentzel

w sprawie z powództwa W. K. przeciwko Towarzystwu Ubezpieczeń na Życie [...] S.A. w W. o uznanie postanowień wzorca umowy za niedozwolone, po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 30 września 2015 r., skargi kasacyjnej strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 10 kwietnia 2014 r.,

I. oddala skargę kasacyjną w zakresie zaskarżającym wyrok Sądu Apelacyjnego co do punktów I, III i IV,

II. umarza postępowanie kasacyjne w pozostałym zakresie,

III. zasądza od pozwanego na rzecz powoda kwotę 120,- (sto dwadzieścia) zł tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Powód W. K. wniósł o uznanie za niedozwolone i o zakazanie wykorzystywania w obrocie z konsumentami przez pozwanego H. G. Ż. Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. w W., którego następcą prawnym jest Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie [...] S.A. w W., postanowień wzorca umowy "Ogólne Warunki Dodatkowego Ubezpieczenia Szpitalnego (symbol SZP)" o treści:

- "Świadczenie z tytułu hospitalizacji przysługuje maksymalnie za okres 90 (dziewięćdziesięciu) dni w każdym rocznym okresie ubezpieczenia" (§ 6 ust. 2 zd. 2);

- "W ramach ochrony ubezpieczeniowej Towarzystwo gwarantuje świadczenia z tytułu zdarzeń określonych w § 3 ust. 2 i 3 na następujących zasadach: świadczenie z tytułu hospitalizacji, które przysługuje Ubezpieczonemu pod warunkiem, że hospitalizacja trwała co najmniej 5 (pięć) dni" (§ 6 ust. 3 pkt 1).

Wyrokiem z dnia 19 kwietnia 2013 r. Sąd Okręgowy w W. - Sąd Ochrony Konkurencji i Konsumentów oddalił powództwo.

Sąd ustalił, że H. G. Ż. Towarzystwo Ubezpieczeń i jego następca prawny Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie [...] S.A. w W. są zakładami ubezpieczeń i w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej zawierają z konsumentami umowy grupowego ubezpieczenia na życie związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym (ogólne warunki umów o symbolu GUF) połączone z dodatkowymi umowami ubezpieczenia szpitalnego (ogólne warunki umów o symbolu SZP). We wzorcu umowy podstawowej wskazano, że jest zawierana na okres jednego roku i obowiązuje od początku umowy ubezpieczenia, a ochrona ubezpieczeniowa zaczyna się w dniu wskazanym w art. 7, ale nie wcześniej jak po uiszczeniu składki. Umowa, pod pewnymi warunkami, ulega przedłużeniu na okres kolejnego jednego roku. We wzorcu umowy ubezpieczenia szpitalnego zamieszczono postanowienia dotyczące zakresu ochrony ubezpieczeniowej o treści określonej wyżej. Sąd pierwszej instancji ocenił, że pozwany stosując w ramach prowadzonej działalności gospodarczej sporne postanowienia § 6 ust. 2 zd. 2 i § 6 ust. 3 pkt 1 tego wzorca nie naruszył interesów konsumentów, gdyż nie zostały spełnione przesłanki z art. 385 § 1 k.c. Uznał, że wprawdzie takie same postanowienia zawarte w umowach innych zakładów ubezpieczeń zostały uznane za klauzule niedozwolone, ale moc wiążąca i powaga rzeczy osądzonej wyroków wydanych w tym zakresie nie rozciąga się na postanowienia innych wzorców stosowane przez innego przedsiębiorcę, a kontrola abstrakcyjna nie może prowadzić do generalnego wyłączenia danych klauzul z obrotu. Dokonując kwalifikacji prawnej umowy ubezpieczenia jako umowy wzajemnej Sąd wskazał, że świadczeniem głównym ubezpieczającego jest opłata składki, a ubezpieczonego - udzielenie ochrony ubezpieczeniowej. Są to jednocześnie postanowienia przedmiotowo istotne, które w tym wypadku zostały sformułowane w sposób jednoznaczny i świadomie przyjęte przez strony. Opinia biegłego sądowego wykazała, że metodologia kalkulacji składki ubezpieczenia była zgodna z zasadami matematyki ubezpieczeniowej obowiązującej ubezpieczycieli. Podstawą oddalenia powództwa było niespełnienie przesłanek z art. 385 § 1 zd. 2 k.c., tj. zakwestionowanie postanowień umownych, które określają główne świadczenia stron, brak ich sprzeczności z dobrymi obyczajami oraz naruszenia interesu stron o charakterze rażącym.