UWZ Wniosek o wydanie zaświadczenia o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, sygn. UWZ

Wypełnij

Zaświadczenie o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego wydawane jest na żądanie/wniosek ubezpieczonego - przez terenową jednostkę organizacyjną ZUS właściwą dla miejsca zamieszkania ubezpieczonego.
Na wniosku należy podać:

• dane wnioskodawcy wraz z adresem do korespondencji,
• dane członka rodziny, który został zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego,
• uzasadnienie wniosku,
• sposób odbioru zaświadczenia.