Wyrok WSA w Poznaniu z dnia 9 listopada 2022 r., sygn. III SA/Po 533/22

Ubezpieczenie społeczne

Dnia 9 listopada 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia WSA Mirella Ławniczak (sprawozdawca) Sędzia WSA Walentyna Długaszewska Asesor sądowy WSA Piotr Ławrynowicz Protokolant: st.sekr.sąd. Izabela Kaczmarczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 9 listopada 2022 roku sprawy ze skargi A.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 kwietnia 2022 r . nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę

Uzasadnienie

Decyzją z dnia 28 kwietnia 2022 r. o nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia postanowił odmówić A. S. zwrotu

- kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej z tytułu porady specjalistycznej udzielonej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 r.

- kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego dalekiego na odległość – tam i z powrotem – 121 - 400 km zrealizowanego w dniu 23 września 2021 r.

- kwoty 500- zł z tytułu kosztów operacji hemoroidów laserem (inne) udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 roku

-kwoty 1.060 zł z tytułu kosztów zabiegu procto - sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 roku

-kwoty 1.216,00 zł z tytułu zabiegu wycięcia hemoroidów, udzielonego na terytorium [...] w dniu 30 września 2021 roku.

W uzasadnieniu organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42 b) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Do wniosku załączono oryginał faktury z Kliniki [...] w [...] z dnia 30 września 2021 roku na kwotę 3.016,00 zł wraz z potwierdzeniem zapłaty z dnia 21 października 2022 roku, kartę informacyjną leczenia z dnia 30 września 2021 roku, sporządzoną przez urologa M. C., skierowanie do szpitala na Oddział Urologii z dnia 30 września 2021 roku wystawione przez lekarza specjalistę urologa M. C., skierowanie do Poradni Specjalistycznej Urologicznej z dnia 30 września 2021 roku, wystawione przez specjalistę urologii M. C., umowę cesji wierzytelności przyszłej z dnia 30 września 2021 roku, zlecenie na transport sanitarny z dnia 30 września 2021 roku, wystawione przez lekarza specjalistę M. C. oraz pełnomocnictwo dla H. J. z dnia 30 września 2021 roku do reprezentowania A. S.. Organ dokonał ustaleń, że strona objęta była w dniu 30 września 2021 roku obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym na podst. art. 66 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej, a wśród świadczeń udzielonych stronie w dniu 30 września 2021 roku znajduje się procedura medyczna scharakteryzowana kodem ICD-9:48.23 o nazwie Procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem w rozpoznaniu zasadniczym ICD-10:184.5 o nazwie Guzki krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań – zabieg kwalifikowany do grupy JGPF34 Średnie i endoskopowe zabiegi przewodu pokarmowego. Pozostałe świadczenia z rachunku nr [...] zostały udzielone także w tym dniu i były to wycięcie hemoroidów i operacja hemoroidów laserem –inne w ramach rozpoznania ICD_10:184.5 o nazwie Guzy krwawicze odbytu zewnętrzne bez powikłań wskazane w skierowaniu do szpitala i do Poradni. Organ uznał, iż udzielone stronie świadczenia nie zostały zawarte w wykazie świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku których zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42b ust.1 u.ś.o.z wymaga uprzedniej zgody Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Organ odmówił zwrotu kosztów za zabieg wycięcia hemoroidów i operacji hemoroidów, bowiem wskazane w dokumentacji grupy JGP F93 średnie zabiegi odbytu oraz F94 małe zabiegi odbytu i odbytnicy nie objęte finansowaniem z zakresu urologii. Organ odmówił również zwrotu kosztów świadczenia procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem przeprowadzonego w dniu 30 września 2021 roku, bowiem ustalono, że takiego świadczenia udzielono pacjentowi również 29 września 2021 roku. Uznano w decyzji, że zabiegi te mogły zostać dokonane jednoczasowo i wykazane do rozliczenia jako jedno świadczenie. Dalej organ odmówił również stronie kosztów porady specjalistycznej w zakresie urologii 1-go typu uznając poradę za konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu, która nie podlega odrębnemu dofinansowaniu. Odmówił też zwrotu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" w związku z tym, że taki transport realizowany jest w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego kraju. Zdaniem organu transport objęty niniejszym postępowaniem nie dotyczy świadczeń udzielanych w warunkach szpitalnych i w konsekwencji nie podlega wycenie.