Wyrok WSA we Wrocławiu z dnia 30 maja 2006 r., sygn. III SA/Wr 200/05

Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia NSA Anna Moskała, Sędziowie Sędzia WSA Bogumiła Kalinowska (sprawozdawca), Sędzia NSA Józef Kremis, , Protokolant Monika Mikołajczyk, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 maja 2006 r. sprawy ze skargi E. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. z dnia 28 grudnia 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu poniesionych kosztów leczenia I. uchyla zaskarżoną decyzję; II. orzeka, że zaskarżona decyzja nie podlega wykonaniu.

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w W. ( w jego imieniu - Dyrektor D. Oddziału Wojewódzkiego NFZ we W. na mocy udzielonego pełnomocnictwa) decyzją z dnia 28 grudnia 2004r. nr [...], znak [...], po rozpatrzeniu wniosku E. M. z dnia 5 sierpnia 2004r.o zwrot poniesionych kosztów za zabieg usunięcia prostaty metodą fotoselektywnej waporyzacji stercza w kwocie 9000 zł według faktury VAT wystawionej przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej - działając na podstawie art.148 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia z dnia 23 stycznia 2003 r.( Dz. U. nr 45, poz.391 ze zm. ) odmówił zwrotu poniesionych kosztów. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał, że przedmiotowy zabieg wykonany został w Klinice Urologii prowadzonej na bazie Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi zaś faktura została wystawiona przez Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Diagnostyki i Terapii Laserowej Politechniki Łódzkiej , który nie zawarł umowy na rok 2004 z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Zatem świadczenie udzielone zostało poza systemem ubezpieczenia zdrowotnego. Jak argumentował dalej organ - zgodnie z art.51 ustawy z dnia 23 stycznia 2003r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. Nr 45, poz. 391 z późn. zm.) ubezpieczony ma prawo do leczenia szpitalnego w szpitalu , który podpisał umowę z Funduszem, na podstawie skierowania lekarza, lekarza stomatologa lub felczera, jeżeli cel leczenia nie może być osiągnięty przez leczenie ambulatoryjne. Ponadto zgodnie z art. 49 cytowanej ustawy ubezpieczony w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktykach medycznych, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. Fotoselektywna waporyzacja stercza nie była przedmiotem umowy z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia. Według opinii Konsultanta Wojewódzkiego z dziedziny Urologii dla województwa D. "fotoselektywna waporyzacja stercza" (zabieg wykonywany przy pomocy wysokoenergetycznego lasera KTP ) nie jest standardem postępowania medycznego. Z tych względów Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia odmówił zwrotu poniesionych przez E. M. wydatków z przedmiotowego tytułu.