Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy

Wypełnij

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wypełnia pracodawca, podając informacje dotyczące poszkodowanego. 

W pierwszym punkcie podaje się dane identyfikacyjne pracodawcy: nazwę pełną lub imię i nazwisko pracodawcy, adres siedziby, NIP,, PESEL. Jeżeli nie został nadany NIP, należy podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy. 
W punkcie drugim formularza należy podać informacje dotyczące zespołu powypadkowego oraz informacje o poszkodowanym (imię i nazwisko pracownika, adres, PESEL, a jeżeli pracownik nie posiada numeru PESEL to podaje się numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość).
W punkcie trzecim należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek wraz z datą.

Dalszą część formularza stanowią:

• ustalenia okoliczności wypadku,
• ustalenie przyczyn wypadku,
• skutki wypadku.

W punkcie 7. należy podać uzasadnienie dotyczące wypadku i określenie czy wypadek był wypadkiem przy pracy.

Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

Formularz został zamieszczony w Rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 24 maja 2019 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.

Wypełnij

Protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy wypełnia pracodawca, podając informacje dotyczące poszkodowanego. 

W pierwszym punkcie podaje się dane identyfikacyjne pracodawcy: nazwę pełną lub imię i nazwisko pracodawcy, adres siedziby, NIP, REGON, PESEL. Jeżeli nie został nadany NIP lub REGON, podać PESEL lub numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość pracodawcy. 
W punkcie drugim formularza należy podać informacje dotyczące zespołu powypadkowego oraz informacje o poszkodowanym (imię i nazwisko pracownika, adres, numer NIP lub PESEL, a jeżeli pracownik nie posiada tych numerów to podaje się numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
W punkcie trzecim należy podać imię i nazwisko osoby zgłaszającej wypadek wraz z datą.

Dalszą część formularza stanowią:

• ustalenia okoliczności wypadku,
• ustalenie przyczyn wypadku,
• skutki wypadku.

W punkcie 7. należy podać uzasadnienie dotyczące wypadku i określenie czy wypadek był wypadkiem przy pracy.

Jeżeli zabraknie miejsca na druku, należy go uzupełnić kolejną stroną podpisaną przez członków zespołu powypadkowego.

Formularz został zamieszczony w rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 16 września 2004 r. w sprawie wzoru protokołu ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy.