Wyrok SN z dnia 4 listopada 2003 r. sygn. II UK 183/03

Odmowa przyznania (w całości lub w części) pomocy finansowej na podstawie art. 46 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) podlega kontroli sądu ubezpieczeń społecznych.

Przewodniczący SSN Beata Gudowska

Sędziowie SN: Krystyna Bednarczyk (sprawozdawca), Maria Tyszel

Sąd Najwyższy, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 4 listopada 2003 r. sprawy z wniosku Marleny K. przeciwko L. Oddziałowi Wojewódzkiemu Narodowego Funduszu Zdrowia w Z.G. - następcy prawnemu L. Regionalnej Kasy Chorych w Z.G. o refundację, na skutek kasacji L. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Z.G. od wyroku Sądu Okręgowego-Sądu Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Zielonej Górze z dnia 25 marca 2003 r. [...]

oddalił kasację.

Uzasadnienie

Decyzją z dnia 12 czerwca 2002 r. L. Regionalna Kasa Chorych w Z.G. odmówiła przyznania wnioskodawczyni Marlenie K. refundacji kosztów leczenia lekiem „Remicade”, który jest lekiem pełnopłatnym.

Po rozpoznaniu odwołania wnioskodawczyni od tej decyzji Sąd Rejonowy-Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Zielonej Górze wyrokiem z dnia 2 grudnia 2002 r. [...] zmienił zaskarżoną decyzję w ten sposób, że przyznał wnioskodawczyni prawo do zrefundowania kosztów leczenia preparatem „Remicade”. Sąd ustalił, że wnioskodawczyni od dwóch lat choruje na reumatoidalne zapalenie stawów. Choroba ma charakter postępujący, słabo reaguje na stosowane leczenie, przy jednoczesnej szybkiej progresji zmian radiologicznych. Pomimo intensywnego leczenia immunosupresyjnego oraz wysokimi dawkami glikokortykosteroidów nie udało się uzyskać remisji klinicznej. „Remicade” jest antycytokinowym lekiem nowej generacji, charakteryzującym się wysoką skutecznością w zwalczaniu objawów reumatoidalnego zapalenia stawów. Został on zarejestrowany w Polsce w 2001 r. Leczenie tym preparatem daje szansę chorej na zatrzymanie lub przynajmniej spowolnienie szybkiej progresji zmian destrukcyjnych. Brak możliwości leczenia przyczynowego choroby może doprowadzić nie tylko do trwałych deformacji stawowych z niepełnosprawnością lecz również pogłębić zmiany narządowe z zagrożeniem życia. Wnioskodawczyni nie jest w stanie ponieść kosztów leczenia preparatem „Remicade”. Dotychczasowe koszty leczenia i rehabilitacji niepokrywane przez Kasę Chorych wymagają wydatkowania kwoty 300 zł miesięcznie. Wnioskodawczyni od czasu zachorowania nie pracuje, mąż jej zarabia miesięcznie 1.286 zł, jego dochód za 2001 r. wyniósł 13.226, 28 zł. Na utrzymaniu mają dwoje dzieci w wieku 11 i 13 lat. Nie mają własnego mieszkania ani majątku. Oceniając ten stan faktyczny Sąd uznał, że istnieją podstawy do zastosowania art. 46 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.), który to przepis pozwala na przyznanie osobie znajdującej się w trudnej sytuacji bytowej pomocy finansowej na zakup leków lub innych środków leczniczych na zasadach określonych w przepisach o pomocy społecznej. Wnioskodawczyni spełnia warunki określone w art. 3 i 4 ustawy z dnia 20 listopada 1990 r. o pomocy społecznej (jednolity tekst: Dz.U. z 1998 r. Nr 64, poz. 414 ze zm.). W szczególności spełnia kryteria dochodowe, gdyż dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 400 zł miesięcznie.