Wyrok WSA w Kielcach z dnia 12 stycznia 2023 r., sygn. I SA/Ke 425/22

Ubezpieczenie społeczne

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosław Surma Sędziowie Sędzia WSA Artur Adamiec (spr.) Asesor WSA Andrzej Mącznik Protokolant Starszy inspektor sądowy Anna Adamczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 stycznia 2023 r. ze skargi M. K. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia z dnia [...] czerwca 2022 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę.

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy

z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. [...] ze zm.) dalej "ustawa o świadczeniach", w decyzji

z 29 czerwca 2022 r. nr [...] orzekł o odmowie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych M. K. w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym 10 stycznia 2022 r. w placówce D. s.r.o., na terytorium [...].

W uzasadnieniu wskazano, że 17 marca 2022 r. pełnomocnik M. C. działający w imieniu M. K. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Ustalono, że M. K. w dniu udzielenia świadczeń był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Do wniosku załączono oryginał faktury nr [...] z 9 marca 2022 r. na kwotę [...]zł wystawionej przez [...] CZ s.r.o., [...] zawierającej adnotację "zapłacono" oraz dokumentację medyczną zawierającą wykaz procedur medycznych. Do wniosku załączono odpis orzeczenia lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. z 9 października 2020 r. o niezdolności strony do samodzielnej egzystencji do 31 października 2024 r.

W wyniku analizy złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów organ 11 kwietnia 2022 r. wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku poprzez przesłanie rentgenogramów i wyjaśnienia, czy lekarz anestezjolog przed podjęciem decyzji o zastosowaniu odpowiedniego rodzaju znieczulenia posiada informacje o zakresie koniecznych do wykonania u danego pacjenta procedur, czy ta decyzja podejmowana jest wyłącznie w oparciu o przedłożoną dokumentację.