Wyrok WSA w Warszawie z dnia 8 kwietnia 2010 r., sygn. VI SA/Wa 213/10

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Pamela Kuraś - Dębecka (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki Sędzia WSA Dorota Wdowiak Protokolant Eliza Mroczek po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 kwietnia 2010 r. sprawy ze skargi P. G. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] listopada 2009 r. nr [...] w przedmiocie refundacji kosztów leczenia oddala skargę

Uzasadnienie

Decyzją z dnia [...] listopada 2009 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej Prezes NFZ), działając na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w związku z art. 26 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.- dalej ustawa o świadczeniach) oraz w związku z art. 138 § 1 pkt 1 k.p.a., po rozpatrzeniu odwołania P. G. (skarżący) od decyzji nr [...] z dnia [...] października 2009 r., wydanej przez Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie odmowy wyrażenia indywidualnej zgody na sfinansowanie leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej, utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję.

Powyższa decyzja zapadła w oparciu o następujący stan faktyczny i prawny:

Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Funduszu Zdrowia decyzją z dnia [...] stycznia 2007 r. odmówił P. G. przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia metodą laserowej terapii fotodynamicznej. Odwołanie od tej decyzji wniósł P. G. podnosząc, że w 2005 r. po uzyskaniu zgody Centrali Narodowego Funduszu Zdrowia miał jeden zabieg metodą laseroterapii fotodynamicznej. W dniu [...] kwietnia 2006 r. nastąpił nawrót choroby lecz z uwagi na złą sytuację finansową szpitala zaniechano zastosowania w leczeniu strony metody laseroterapii.

Po rozpatrzeniu odwołania Prezes NFZ w dniu [...] marca 2007 r. utrzymał w mocy zaskarżoną decyzję. W uzasadnieniu organ podał, że: warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, określa ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. Nr 210, poz. 2135 z późn. zm.) Zgodnie z art. 132 ww. ustawy podstawą udzielania świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez Narodowy Fundusz Zdrowia jest umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawarta pomiędzy świadczeniodawcą a dyrektorem oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia. Leczenie guza pęcherza moczowego jest świadczeniem opieki zdrowotnej realizowanym przez zakłady opieki zdrowotnej, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł stosowne umowy na 2006 rok. Zgodnie z zapisami ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących integralną część zasad kontraktowania świadczeń, świadczeniodawcą zobowiązany jest do udzielania świadczeń ubezpieczonym zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej , dostępnymi metodami i środkami rozpoznawania i leczenia chorób. Z przekazanych dokumentów - pisma Kierownika II Kliniki Urologii Uniwersytetu Medycznego w L. z dnia [...] października 2006 r. wynika, iż P. G. był leczony w ramach ubezpieczenia zdrowotnego w 2006 r. w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. M. K. z powodu raka pęcherza moczowego. Odwołującemu zaproponowano wykonanie cystektomii. Na ten typ leczenia chory nie zgodził się sugerując leczenie fotodynamiczne guzów pęcherza. Jednakże procedura - leczenie fotodynamiczne - nie jest finansowana jako odrębne świadczenie w ramach zawartych umów, nie występuje również w katalogach Narodowego Funduszu Zdrowia.