Wyrok WSA w Warszawie z dnia 23 lutego 2006 r., sygn. VI SA/Wa 2414/05

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Magdalena Bosakirska Sędziowie Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędzia WSA Zbigniew Rudnicki (spr.) Protokolant Michał Syta po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 23 lutego 2006 r. sprawy ze skargi M. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] października 2005 r. nr [...] w przedmiocie odmowy przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego uchyla zaskarżoną decyzję oraz utrzymaną nią w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2005 r.

Uzasadnienie

Decyzją Nr [...] Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z siedzibą w [...] z dnia [...] lipca 2005 r., wydaną na podstawie m.in. art. 109 ust. 1 i 5 w związku z art. 107 ust. 5 pkt 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz. 2135), po rozpatrzeniu wniosku p. M. M. z dnia [...] czerwca 2005 r., do którego dołączono kosztorys planowanego leczenia (wkłady koronowo-korzeniowe, korony lane licowane porcelaną, proteza szkieletowa - całkowity koszt planowanego leczenia 6.250,00 zł) odmówiono przyznania indywidualnej refundacji kosztów leczenia stomatologicznego ponadstandardowego.

W uzasadnieniu stwierdzono, że ubezpieczona - p. M. M. wystąpiła o indywidualną refundację kosztów leczenia stomatologicznego. Na podstawie opinii specjalisty medycznego [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia uznano, że refundacja ta jest niemożliwa, ponieważ zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 listopada 2004 r. wymienione we wniosku świadczenia zdrowotne z zakresu stomatologii są świadczeniami ponadstandardowymi, w całości opłacanymi przez ubezpieczonego.

Odwołanie od powyższej decyzji złożyła zainteresowana wyjaśniając w nim, że zabiegi, którym jest poddawana, trwają już od 4 lat. Odwołująca się przypomniała, że w 2001 r. wystąpiła do Zarządu [...] Regionalnej Kasy Chorych o refundację kosztów leczenia ortodontycznego. Przedstawiła wieloletni plan zabiegów ortodontyczno-stomatologicznych, sporządzony przez specjalistów z Instytutu Ortodoncji Akademii Medycznej w [...]. Opisała swoją sytuację materialną i zdrowotną i dla przypomnienia poinformowała, że urodziła się z wadami rozwojowymi układu kostnego, co wiąże się również z tym, że nie wystąpiły u niej zawiązki zębów stałych. [...]. W 2001 r. otrzymała pozytywną opinię w tej sprawie oraz zgodę na refundację i rozpoczęcie leczenia. W tej sytuacji odmowa refundacji przed najważniejszym i ostatnim etapem leczenia jest trudno zrozumiała.