Wyrok WSA w Warszawie z dnia 28 padziernika 2005 r., sygn. VI SA/Wa 623/05

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia Sędziowie : Sędzia WSA Protokolant: po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 października 2005 r. sprawy ze skargi B. M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] września 2004 r. nr [...] w przedmiocie odmowy refundacji kosztów leczenia 1. uchyla zaskarżoną decyzję; 2. stwierdza, że uchylona decyzja nie podlega wykonaniu; 3. zasądza od Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w W. na rzecz B. M. kwotę 255 (dwieście pięćdziesiąt pięć) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania.

Uzasadnienie

Decyzją z dnia [...].09.2004 r. podjętą na podstawie art. 43 ust. 8 ustawy z dnia 23.01.2003 r. o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia (Dz. U. nr 45, poz. 391 ze zm.), § 13 ust. 4 Statutu Narodowego Funduszu (Dz. U. nr 55, poz. 481) z wz. z § 1 pkt 2 uchwały nr [...] z dnia [...].01.2004 r. Zarządu Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie udzielenia pełnomocnictw dyrektorom oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do podejmowania decyzji w sprawie indywidualnego finansowania leków niepodlegających refundacji na podstawie przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia Dyrektor [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia działając z upoważnienia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia po rozpatrzeniu wniosku B. M., skarżącej w niniejszej sprawie, o refundację kosztów leczenia postanowił odmówić B. M. prawa do świadczeń zdrowotnych, tj. nie zrefundował kosztu 1 kursu chemioimmunoterapii wg Atzpodiena w wysokości 17.000 zł. W uzasadnieniu decyzji podano, iż Konsultant Krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej stwierdził, że stosowanie chemioimmunoterapii w stadium rozsiewu u chorych, u których przerzuty występują synchronicznie lub w bardzo niewielkim czasie od nefrektomii nie jest uważane za uzasadnione, a zgodnie z art. 49 powołanej ustawy ubezpieczony w zakresie ubezpieczenia zdrowotnego ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej opartej na dowodach naukowych i praktyki medycznej, w ramach posiadanych przez Fundusz środków finansowych. W/w wniosek z dnia [...].08.2004 r. dotyczący skarżącej skierowany do [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia obejmował prośbę o pokrycie kosztów leczenia u B. M. chemioimmunoterapią - 1 kurs leczenia chemioimmunoterapii wg Atzpodiena. B. M. była leczona w Klinice Onkologii [...] w [...], z rozpoznaniem raka jasnokomórkowego nerki prawej, po nefrektomii prawostronnej ([...].03.04 r.) i ten Instytut powyższy wniosek sformułował. Od w/w decyzji B. M., zgodnie z obowiązującym w dacie wydania decyzji trybem zaskarżenia wniosła odwołanie do Sądu Rejonowego, [...] Wydział Pracy i Ubezpieczeń w [...]. W uzasadnieniu odwołania zarzuciła, że stwierdzenie konsultanta, iż stosowanie terapii wg Atzpodiena "nie jest uznawane za uzasadnione" jest stwierdzeniem ogólnikowym i bardzo uznaniowym. Nie jest to odwołanie się do konkretnych procedur i stwierdzeń medycznych, a ponadto konsultant nie proponuje żadnych innych świadczeń dających szansę leczenia, do których jako ubezpieczona jest uprawniona. Z tych względów B. M. wniosła o uchylenie decyzji.