Wniosek pracownika do zakładowej komisji pojednawczej

Wzór 2

Wniosek pracownika o rozpoznanie jego roszczeń

przed zakładową komisją pojednawczą

............................ dnia.....................r.

............................................................

        (oznaczenie pracownika)

Do Zakładowej Komisji Pojednawczej

działającej przy ..................................... w.........................

  Jako pracownik zgłaszam następujące roszczenia do (byłego) pracodawcy ................................... Dochodzę zapłaty kwoty: ....................................... zł, (słownie: ..................................................) wraz z ustawowymi odsetkami za zwłokę, liczonymi od dnia ........................ r. do dnia zapłaty z tytułu następujących moich należności:

  1. ................................ zł - tytułem nie wypłaconego wynagrodzenia za pracę za okres od .................................................. do ...................................................

  2. ............................... zł - tytułem dodatkowego wynagrodzenia za pracę wykonywaną w godzinach nadliczbowych w dniach ...................................................

  Na podstawie art. 242 par. 2 k.p. wnoszę o rozpoznanie mojego wniosku w najbliższym czasie z zachowaniem terminów ustawowych przewidzianych w art. 251 k.p. na posiedzeniu komisji.

  Nadmieniam, że w przedmiotowej sprawie jestem gotów zawrzeć stosowną ugodę z pracodawcą w celu polubownego załatwienia sporu.

Uzasadnienie:

  Podstawę faktyczną roszczenia stanowi następujący stan faktyczny w tej sprawie ........................

.....................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Podstawę prawną dochodzonego roszczenia stanowi

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

............................................................

(podpis pracownika)       

  Załączniki:

  1. Odpisy dokumentów .............................................................................................................

  2. Odpis wniosku z załącznikami dla pracodawcy