Uznanie za niepełnosprawnego nie przesądzi o przyznaniu jednorazowego odszkodowania

ZUS odmówił przyznania odszkodowania z ubezpieczenia wypadkowego jednemu z naszych pracowników, który przewrócił się i doznał urazu mięśnia. ZUS stwierdził, że pracownik nie doznał ani stałego, ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. To zadziwiające, bo pracownik niedawno został uznany za niepełnosprawnego w stopniu umiarkowanym w związku z doznanym urazem. Czy można na tej podstawie kwestionować decyzję ZUS? Jakich argumentów należy użyć w odwołaniu?

Ocena prawna powyższego pytania wymaga odniesienia się do przepisów ustawy z 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (dalej: ustawa zasiłkowa.). Zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 1 tej ustawy za wypadek przy pracy uważa się nagłe zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, powodujące uraz lub śmierć, które nastąpiło w związku z pracą – podczas lub w związku z wykonywaniem przez pracownika zwykłych czynności lub poleceń przełożonych. Ustawa ta stanowi, że ubezpieczonemu, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje nie tylko zasiłek chorobowy, lecz także jednorazowe odszkodowanie. Za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Z kolei za długotrwały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy mogące ulec poprawie. Stopień uszczerbku na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową jest oceniany po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Warto odnotować, że w doktrynie [M. Gersdorf, B. Gudowska (red.) Społeczne ubezpieczenie chorobowe i wypadkowe. Komentarz, Warszawa 2012] eksperci wskazują, że uszczerbku w rozumieniu komentowanego przepisu nie można utożsamiać z urazem stanowiącym element definicji wypadku przy pracy. Może się bowiem zdarzyć, że dojdzie do urazu, ale ulegnie on całkowitemu wyleczeniu przed upływem sześciu miesięcy, co oznacza, że ubezpieczony nie będzie miał prawa do jednorazowego odszkodowania.