Wniosek o wypłatę świadczeń pracowniczych

................................................... .

Imię i nazwisko wnioskodawcy¹⁾

................................................... .

Adres

................................................... .

Imię i nazwisko pracownika²⁾

........................................ ............

(miejscowość i data)

Kierownik

wojewódzkiej jednostki

organizacyjnej właściwej

w sprawach zatrudnienia i

przeciwdziałania bezrobociu

w ........................................ ³⁾

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1 z późn.zm.) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości ...................................................... ....................................................... ............... złotych.

                                                                       (podać łączną kwotę)

1) Nazwa i adres pracodawcy ...................................................... ....................................................... ..

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ...................................................... ...

3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz.U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144 z późn.zm.) ...................................................... ....................................................... ........ złotych.