Wyrok WSA w Opolu z dnia 22 września 2022 r., sygn. II SA/Op 171/22

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Opolu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Sobieralski Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Bogusz Sędzia WSA Daria Sachanbińska (spr.) Protokolant Marta Gajowska po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 22 września 2022 r. sprawy ze skargi K. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 kwietnia 2022 r., nr 29/08/2022/KL w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę.

Uzasadnienie

Decyzją z dnia 5 kwietnia 2022 r., nr 29/08/2022/KL, Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej zwany organem) ustalił K. S. (zwanej dalej również skarżącą) obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w wysokości 14.727,30 zł, w terminie 14 dni od dnia doręczenia tej decyzji. Rozstrzygnięcie zostało wydane na podstawie art. 50 ust. 16 i ust. 18 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.), zwanej dalej ustawą.

W uzasadnieniu decyzji organ przedstawił - w ujęciu tabelarycznym - daty, koszt oraz rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej, które sfinansował Narodowy Fundusz Zdrowia (zwany dalej w skrócie: NFZ). Dalej odnotował, że świadczeniobiorca na okoliczność potwierdzenia prawa do świadczeń finansowanych ze środków publicznych złożył - zgodnie z art. 50 ust. 6 i ust. 7 ustawy - oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, w którym potwierdził, że jest osobą ubezpieczoną. Przeprowadzone postępowanie wyjaśniające wykazało jednak, że w dniach udzielonych świadczeń skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez NFZ. Organ podał, że z danych elektronicznych ZUS oraz informacji z Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że skarżąca była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu wykonywania umowy o pracę w okresie od 1 listopada 2016 r. do 6 listopada 2017 r. Następnie od 7 listopada 2017 r. do 5 stycznia 2018 r. była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 6 ustawy z tytułu pobranego świadczenia rehabilitacyjnego. Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło w okresie od 16 marca 2018 r. do 29 marca 2018 r. z tytułu rejestracji jako osoba bezrobotna. Następnie organ przedstawił przebieg postępowania, w tym wskazał, że skarżąca wyjaśniła, iż w spornym okresie prowadziła korespondencję z ZUS dotyczącą świadczenia rehabilitacyjnego, co trwało do 14 marca 2018 r., w związku z czym nie mogła się zarejestrować w Urzędzie Pracy. Natomiast po tym okresie podjęła pracę. Przedstawiła też decyzję z ZUS/O. z dnia 9 marca 2018 r., zgodnie z którą uchylono decyzję z dnia 20 lutego 2018 r. oraz odmówiono prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Z kolei ZUS - Oddział O. poinformował, że skarżąca miała przyznane prawo do świadczenia na okres od 7 listopada 2017 r. do 5 stycznia 2018 r. W dniu 4 stycznia 2018 r. wpłynął wniosek o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego. Zgodnie z orzeczeniem lekarza orzecznika ZUS z dnia 6 lutego 2018 r. odmówiono skarżącej prawa do dalszego świadczenia i 20 lutego 2018 r. wydano decyzję odmowną. Po rozpoznaniu sprzeciwu skarżącej, 7 marca 2018 r. komisja lekarska ZUS wydała orzeczenie, którym podtrzymała stanowisko lekarza orzecznika o braku prawa do świadczenia rehabilitacyjnego od 6 stycznia 2018 r. W dalszym postępowaniu skarżąca wyjaśniła, że od 6 stycznia 2018 r. do 9 marca 2018 r. nie była świadoma, iż jest pozbawiona prawa do świadczeń. W tym okresie była przekonana, że konieczność wypełniania przez nią oświadczeń wynika z błędów w systemie, gdyż w przeszłości takie błędy występowały. Wskazała również, że brak możliwości zarejestrowania w Powiatowym Urzędzie Pracy nie wynikał z odmowy rejestracji, lecz z powodu braku możliwości podjęcia pracy z uwagi na staranie się o dalsze świadczenie rehabilitacyjne z ZUS. Oświadczyła, że nie otrzymała od jakiegokolwiek podmiotu informacji świadczących o tym, że osoby starające się o przedłużenie świadczenia rehabilitacyjnego nie są objęte w tym okresie ubezpieczeniem. Ponadto organ ustalił, że skarżącej wydano zaświadczenia 31 stycznia 2018 r. i 27 marca 2018 r. o przedłożeniu wniosku o świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu ubezpieczenia. Natomiast skarżąca wnioskowała o zaświadczenie z dnia 31 stycznia 2018 r. celem przedłożenia w Zakładzie Opieki Zdrowotnej. W dalszej kolejności organ wywodził, że zbadał materiał dowodowy w kontekście możliwości działania strony w uzasadnionym błędnym przekonaniu, że w okresie udzielanych świadczeń posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W tym zakresie zauważył, że pierwsze oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej skarżąca złożyła 11 stycznia 2018 r., a kolejne 16 stycznia 2018 r. W wyjaśnieniach, jakie złożyła w piśmie z dnia 21 grudnia 2021 r., wskazała, że była przekonana, iż konieczność wypełnienia kolejnych oświadczeń wynika z błędów w systemie. Według organu zasady doświadczenia życiowego nakazywały zweryfikowanie istnienia tytułu do ubezpieczenia w NFZ i podjęcia odpowiednich kroków na wypadek stwierdzenia jego braku. W dniu 31 stycznia 2018 r. skarżąca wystąpiła do ZUS o wydanie zaświadczenia o przedłożeniu wniosku o świadczenie rehabilitacyjne za okres po ustaniu ubezpieczenia. Jako cel uzyskania tego wniosku wpisała we wniosku słowo "ZOZ". Zaświadczenie to zostało wydane, zaś w jego treści wprost wpisano, że jest ono wydane celem przedłożenia w zakładzie opieki zdrowotnej. Skarżąca nie mogła więc pozostawać w przekonaniu, że nadal przyczyną ich składania jest tylko błąd systemu. Już sam fakt pozyskania zaświadczenia wskazuje na to, że skarżąca zdawała sobie sprawę z faktu nieprzysługiwania jej prawa do świadczeń. Jednocześnie - już po uzyskaniu tego zaświadczenia - skarżąca nadal w podmiotach leczniczych była obligowana do składania oświadczeń, co wskazuje, że nie mogła pozostawać w przekonaniu co do przysługującego jej prawa do świadczeń. Przyznał organ, że skarżąca nie uzyskała od żadnego podmiotu informacji o nieprzysługiwaniu jej prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, lecz sama o te informacje również nie zabiegała, co - wobec stawianych skarżącej przez świadczeniodawców wymogów składania kolejnych oświadczeń w oparciu o art. 50 ust. 6 i ust. 7 ustawy - wskazuje na brak możności trwania skarżącej w błędnym przekonaniu, mającym charakter usprawiedliwionego. Poza tym skarżąca samodzielnie doszła do przekonania o trwaniu przeszkody w dokonaniu rejestracji w PUP jako osoby bezrobotnej. Brak było zatem udziału podmiotów trzecich w doprowadzeniu skarżącej do ewentualnego przekonania o przysługującym jej prawie do świadczeń. Nie można zatem uznać, że skarżąca działała w uzasadnionym błędnym przekonaniu o przysługującym prawie, o którym mowa w art. 50 ust. 17 ustawy. Zdaniem organu w przesłanej korespondencji z ZUS jednoznacznie wynika, że skarżąca nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowym okresie. Sprawdzono też dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Nie zidentyfikowano wstecznego zgłoszenia, o którym mowa w art. 50 ust. 18a ustawy. W tych okolicznościach faktycznych organ powołał się na brzmienie art. 50 ust. 16 pkt 1, 1a i 2 oraz art. 50 ust. 18 ustawy i na tej podstawie uznał, że świadczeniobiorcę należy obciążyć kosztami świadczeń ujętych w tabeli. Dodatkowo wywodził, analizując art. 50 ust. 17 ustawy, że ustawodawca nie zdefiniował samego pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Na ulgowe traktowanie powinny jednak zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie. Tymczasem z materiału dokumentacyjnego sprawy nie wynika, żeby jakikolwiek podmiot trzeci dokonał działań bądź zaniechań, które mogłyby poskutkować możnością trwania skarżącej w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej.