Wyrok WSA w Krakowie z dnia 24 maja 2023 r., sygn. III SA/Kr 49/23

Ubezpieczenia

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Ewa Michna (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Kazimierz Bandarzewski Sędzia WSA Janusz Kasprzycki Protokolant Specjalista Dominika Janik po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 24 maja 2023 r. sprawy ze skargi A. S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 10 listopada 2022 r. nr 668/06/2022/KL w przedmiocie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję.

Uzasadnienie

Decyzją z 10 listopada 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 50 ust. 18 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. 2022 r., poz. 2561) – dalej "ustawa o świadczeniach", ustalił obowiązek poniesienia przez A. S. (dalej: skarżąca) kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w wysokości 1 263,58 zł, udzielonych jej 27 marca 2018 r., 25 kwietnia 2018 r., 9 lipca 2018 r., 22 października 2018 r. oraz 22 marca 2019 r. - pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz orzekł o obowiązku zapłaty tych kosztów w terminie 14 dni od daty doręczenia decyzji.

W uzasadnieniu organ podał, że w toku postępowania wyjaśniającego, w oparciu o dane zawarte w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych, ustalono, że w dniach: 27 marca 2018 r., 25 kwietnia 2018 r., 9 lipca 2018 r., 22 października 2018 r. oraz 22 marca 2019 r. udzielono skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w łącznej wysokości 1 263,58 zł, pomimo że w we wskazanym okresie skarżącej nie przysługiwało prawo do takich świadczeń. Organ wskazał, że udzielone świadczenia był świadczeniami gwarantowanymi. Skarżąca nie potwierdziła też decyzją wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na jej miejsce zamieszkania, że przysługuje jej prawo do takich świadczeń. Świadczenia te zostały udzielone skarżącej w wyniku złożenia przez nią oświadczenia o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej oraz na podstawie zarejestrowanego dokumentu E109. Organ podał, że w toku postępowania skarżąca przedłożyła legitymację studencką wydaną przez Uniwersytet Jagielloński, z datą ważności do 31 marca 2020 r., jednakże sam fakt posiadania statutu ucznia nie uprawniał do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Możliwość korzystania z tych świadczeń dawało natomiast zgłoszenie dziecka do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. W związku z tym, że skarżąca nie wykazała dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia jako członka rodziny, mimo poinformowania przez organ o takiej możliwości, organ pismem z 17 października 2011 r. zawiadomił skarżącą o zakończeniu postępowania dowodowego. Organ ustalił, że w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych nie odnotowano zgłoszenie skarżącej jako członka rodziny do ubezpieczenia we wskazanym okresie. Stwierdził też, analiza historii ubezpieczenia skarżącej, nie dawała podstaw do przyjęcia, że miało miejsce usprawiedliwione, błędne przekonanie co do istnienia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, tj. zastosowania przepisu art. 50 ust. 17 ustawy o oświadczeniach. Ustalono, że od 1 września 2016 r. (do czasu skrócenia okresu ważności) skarżąca posiadała prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na postawie: zaświadczenia nr [...] - wystawionego w oparciu o rejestrację dokumentu E109 z 12 września 2016 r., wydanego przez niemiecką instytucję ubezpieczenia zdrowotnego AOK Baden-Wurttemberg Die Gesundheitskasse Mittlerer Oberrhein. W dniu 18 grudnia 2018 r. ww. instytucja ubezpieczeniowa wydała dokument E108 DE, który z dniem 13 listopada 2016 r. zawieszał dokument E109 z 12 września 2016 r. Następnie skarżąca została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego od 14 listopada 2016 r. do 31 października 2017 r. z tytułu umowy o pracę. Po wyrejestrowaniu z tego tytułu, skarżąca posiadała prawo do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium RP na postawie z zaświadczenia nr [...], wystawionego w oparciu o rejestrację dokumentu E109 z 13 maja 2019 r., wydanego przez ww. niemiecką instytucję ubezpieczeniową. W dniu 17 kwietnia 2020 r., został wydany dokument E108 DE, który z dniem 16 kwietnia 2020 r. zawieszał dokument E109 z 13 maja 2019 r. Kolejna rejestracja skarżącej do ubezpieczenia zdrowotnego została dokonana od 30 maja 2020 r. z tytułu umowy o pracę. Tym samym organ stwierdził brak zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w ww. dniach udzielenia świadczeń.