Wyrok WSA w Kielcach z dnia 12 stycznia 2023 r., sygn. I SA/Ke 427/22

Ubezpieczenie społeczne

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Artur Adamiec Sędziowie Sędzia WSA Mirosław Surma (spr.) Asesor WSA Andrzej Mącznik Protokolant Starszy inspektor sądowy Anna Adamczyk po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 12 stycznia 2023 r. sprawy ze skargi K. R. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia w [...] z dnia 7 lipca 2022 r. nr [...] w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę.

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j. t. Dz. U. z 2021.1285 ze zm.), dalej "ustawa o świadczeniach", w decyzji z 7 lipca 2022 r. nr [...] orzekł o odmowie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych K. R. w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym 9 lutego 2022 r. w placówce D. s.r.o., na terytorium [...].

W uzasadnieniu wskazano, że 28 kwietnia 2022 r. pełnomocnik M. C. działający w imieniu K. R. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Ustalono, że K. R. w dniu udzielenia świadczeń była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Do wniosku załączono oryginał faktury nr [...] z 22 kwietnia 2022 r. na kwotę [...]zł wystawionej przez D. [...] s.r.o. [...], zawierającej adnotację "wpłacono" oraz dokumentację medyczną zawierającą wykaz procedur medycznych. Do wniosku załączono odpis orzeczenia lekarza orzecznika ZUS z 16 stycznia 2020 r. o niezdolności strony do samodzielnej egzystencji.

W wyniku analizy złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów organ 11 kwietnia 2022 r. wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku poprzez przesłanie: wyjaśnienia dlaczego pacjentka w ramach dyrektywy transgranicznej miała wykonane zabiegi w znieczuleniu ogólnym skoro w przedziale lat 2007 - 2021 udzielane jej były świadczenia stomatologiczne w warunkach ambulatoryjnych (w ramach umów z NFZ), wyjaśnienia, czy lekarz anestezjolog przed podjęciem decyzji o zastosowaniu odpowiedniego rodzaju znieczulenia posiada informacje o zakresie koniecznych do wykonania u danego pacjenta procedur czy ta decyzja podejmowana jest wyłącznie w oparciu o przedłożoną dokumentację.