Wyrok WSA w Kielcach z dnia 26 stycznia 2023 r., sygn. I SA/Ke 414/22

Ubezpieczenie społeczne

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosław Surma, Sędziowie Sędzia WSA Artur Adamiec (spr.), Asesor WSA Andrzej Mącznik, Protokolant Starszy inspektor sądowy Michał Gajda, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 26 stycznia 2023 r. sprawy ze skargi A.C. na decyzję Prezesa Narodowego Fundusz Zdrowia w Warszawie z dnia 29 czerwca 2022 r. nr 47588/2022/DT w przedmiocie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę.

Uzasadnienie

Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy

z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U.2021.1285 ze zm.) dalej "ustawa o świadczeniach", w decyzji

z 29 czerwca 2022 r. nr [...] orzekł o odmowie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych A. C. w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym 19 stycznia 2022 r. w placówce Dentator CZ s.r.o., na terytorium [...].

W uzasadnieniu wskazano, że 17 marca 2022 r. pełnomocnik M. C. działający w imieniu A. C. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Ustalono, że A. C. w dniu udzielenia świadczeń był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadał prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Do wniosku załączono oryginał faktury nr [...] z 10 marca 2022 r. na kwotę [...]zł wystawionej przez [...], zawierającej adnotację "zapłacono" oraz dokumentację medyczną zawierającą wykaz procedur medycznych. Do wniosku załączono odpis orzeczenia Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności z [...] o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności.

W wyniku analizy złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów organ 11 kwietnia 2022 r. wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku poprzez: przesłanie rentgenogramów i wyjaśnienia dlaczego pacjent w ramach dyrektywy transgranicznej miał wykonane zabiegi w znieczuleniu ogólnym skoro w przedziale lat 2007 - 2021 udzielane mu były świadczenia stomatologiczne w warunkach ambulatoryjnych (w ramach umów z NFZ) bez znieczulenia, a także wyjaśnienia, które z wymienionych w dokumentacji procedur wymagały podania znacznych ilości środka znieczulającego i stanowiły dla lekarza anestezjologa przesłankę do zakwalifikowania pacjenta do zabiegu w znieczuleniu ogólnym oraz wyjaśnienia, czy lekarz anestezjolog przed podjęciem decyzji o zastosowaniu odpowiedniego rodzaju znieczulenia posiada informacje o zakresie koniecznych do wykonania u danego pacjenta procedur, czy ta decyzja podejmowana jest wyłącznie w oparciu o przedłożoną dokumentację.