Wyrok WSA w Warszawie z dnia 20 grudnia 2011 r., sygn. VI SA/Wa 1876/11

Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Andrzej Czarnecki Sędziowie Sędzia WSA Danuta Szydłowska (spr.) Sędzia WSA Halina Emilia Święcicka Protokolant st. sekr. sąd. Agnieszka Gajewiak po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 20 grudnia 2011 r. sprawy ze skargi M. T. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] lipca 2011 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia nie posiadania w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej oddala skargę

Uzasadnienie

Zaskarżoną decyzją z dnia [...] lipca 2011 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 24 w zw. w związku z art. 109 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.) oraz art. 138 § 1 pkt 1 kpa, po rozpatrzeniu odwołania M. T., utrzymał w mocy decyzję Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] kwietnia 2011 r. ustalającą, iż M. T. nie posiada w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego prawa do świadczenia opieki zdrowotnej - leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego natalizumab (Tysabri®).

W uzasadnieniu swojego rozstrzygnięcia organ wyjaśnił, iż wnioskiem z dnia 10 grudnia 2011 r. M. T. zwróciła się do Dyrektora [...] Oddziału Wojewódzkiego NFZ o wydanie decyzji w trybie art. 109 ustawy o świadczeniach, w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń w zakresie leczenia stwardnienia rozsianego przy wykorzystaniu produktu leczniczego natalizumab.

Organ podniósł, iż aktualnie brak jest jasnych przesłanek uzasadniających podawanie chorym preparatu Tysabri, aczkolwiek taka możliwość istnieje, gdyż lek został dopuszczony do obrotu na terytorium RP w procedurze centralnej. Prezes zaznaczył, że ze względu na ostre kryteria dotyczące jego stosowania należy intensywnie monitorować przebieg terapii. Jedynym sposobem rozliczenia powyższego świadczenia opieki zdrowotnej jest wykazanie jego realizacji w ramach Jednorodnych Grup Pacjentów (JGP). Tym samym pacjentce może zostać przyznane prawo do świadczenia w postaci hospitalizacji, w zależności od decyzji lekarzy - z użyciem przedmiotowego produktu leczniczego, jednakże to od decyzji Dyrektora OW zależeć będzie, czy wyrazi zgodę na finansowanie szpitalowi leczenia, które mimo, iż będzie rozliczone w ramach JGP będzie wymagało od świadczeniodawcy znacznego zaangażowania finansowego.