Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 kwietnia 2011 r., na samolocie Zodiak CH-601XL, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Niezdolność - H5” .

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot przybył na lotnisko w Jeleniej Górze - EPJG w celu wykonania lotu próbnego kontrolnego na samolocie. Lot ten odbywał się pod nadzorem inspektorów Urzędu Lotnictwa Cywilnego i w obecności właściciela, a zarazem budowniczego samolotu. Inspektorzy ULC po sprawdzeniu dokumentacji samolotu, uprawnień pilota i oględzinach samolotu sporządzili świadectwo oględzin nr 1 i dopuścili samolot do lotu. Pilot znał ten samolot, ponieważ uczestniczył w jego budowie, ale niezależnie od tego przejrzał szczegółowo IUwL i sporządził stosowne notatki. Ok. godziny 12.00 LMT pilot zajął miejsce w kabinie, uruchomił silnik i sprawdził parametry jego pracy. Próba potwierdziła, że samolot jest sprawny do lotu. Po zajęciu drogi startowej (DS) pilot wykonał próbę szybkiego kołowania oraz rozbiegu i powrócił do progu DS. Następnie zgłosił przez radiostację pokładową, że wszystkie parametry są w normie, a klapy wychylone w położenie 14°. Samolot wystartował ok. godziny 12.15 LMT. W szerokim prawym kręgu, pilot osiągnął na pozycji z wiatrem wysokość 500-600 m wg QFE i rozpoczął nad lotniskiem realizację programu lotu próbnego kontrolnego, sprawdzając właściwości lotne samolotu. Wykonał pełny program lotu próbnego kontrolnego - start, rozpędzanie, zakręty, sprawdzenie prędkości minimalnej i kontrolując wskazania przyrządów pokładowych sprawdzał parametry pracy silnika. W trakcie tych manewrów pilot nie zgłaszał jakichkolwiek nieprawidłowości. Po kilkunastu minutach lotu pilot zameldował, że wykonuje lot na 75% mocy silnika. Właściciel samolotu prowadzący z nim korespondencję radiotelefoniczną poprosił o wykonanie przelotu w osi pasa tak, aby słuchowo ocenić pracę zespołu napędowego. Pilot odpowiedział „wykonam”. Były to jego ostatnie słowa, które dotarły do obserwatorów. Samolot zniżał się w kierunku południowo-wschodnim po szerokim prawym łuku, a następnie zbliżał się do lotniska od strony południowo-wschodniej z kursem ok. 320°, prawdopodobnie ze zdławionym silnikiem, (świadek-obserwator nie słyszał pracy silnika). W pewnym momencie, kiedy „samolot znalazł się nad trakcją kolejową”, świadek-obserwator zauważył, że pilot podniósł osłonę kabiny „i jakieś kartki wyleciały z kabiny w powietrze”. Po przeleceniu trakcji kolejowej „pilot po raz drugi odsunął kabinę znacznie dalej ku górze” i świadek-obserwator zobaczył, „że pilot chce wysunąć się z tej kabiny i kawałek ręki i trochę głowy wysunął za kabinę w lewą stronę na skrzydło”. Po chwili pilot „pod naciskiem kabiny wrócił do środka”. Świadek następnie zauważył, że samolot „zapikował ku ziemi” i zniknął za nasypem kolejowym. Po kilku sekundach świadek-obserwator usłyszał „potężny grzmot ”i zobaczył „olbrzymią chmurę czarnego dymu”. Według właściciela obserwującego lot z płyty hangarowej samolot na wysokości 50-60 m AGL przeszedł do lotu poziomego zbliżając się do lotniska. W odległości 200-300 m od południowo-wschodniej granicy lotniska samolot nagle przeszedł w stromy lot nurkowy, a następnie uderzył w ścianę parterowego budynku. Otwieranie kabiny potwierdza także fakt znalezienia notatek pilota i czapki na kierunku dolotu, w odległości 500-600 m od miejsca wypadku.

Samolot w wyniku zderzenia z przeszkodą naziemną i pożaru został całkowicie zniszczony, a pilot poniósł śmierć na miejscu wypadku.

Zespół badawczy Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, podczas badania ustalił, że:

- pilot miał ważne badania lotniczo-lekarskie, jednak w chwili zdarzenia był w trakcie długotrwałej kuracji lekarskiej i regularnie stosował leki, o czym nie powiadomił lekarza orzecznika;

- pilot po pobycie w szpitalu, podczas którego ustalono długotrwałą terapię specjalistyczną nie zgłosił się na badania okolicznościowe;

- instrukcja użytkowania w locie i obsługi technicznej, określając osiągi samolotu i opisując działania w sytuacjach awaryjnych, nie podaje położenia klap oraz nie podaje zakresu ich wychylenia.

Pilot-dowódca statku powietrznego, lat 46, posiadał ważną licencję pilota samolotowego zawodowego. Nalot ogólny na samolotach 1737 godzin 22 minuty, w tym jako dowódca 1510 godzin 32 minuty. Na typie, na którym nastąpił wypadek pilot wykonał 17 lotów w łącznym czasie 9 godzin 11 minut, ale ostatnie cztery loty na tym typie wykonał ponad 5 miesięcy przed wypadkiem. W sezonie 2011 r., po ponad 3-miesięcznej przerwie, pilot rozpoczął loty 27 lutego i do dnia wypadku wykonał 12 lotów.

Warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną utraty kontroli nad lotem samolotu i zderzenia z przeszkodą naziemną była nagła niedyspozycja psychofizyczna pilota podczas lotu na małej wysokości.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia mogło być oddziaływanie leków na organizm pilota związane z długotrwałą kuracją lekarską.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Członkowie personelu lotniczego

Przypominam, że zgodnie z § 10 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 21 października 2003 roku w sprawie badań lotniczo-lekarskich (Dz. U. z 2003 r. Nr 187, poz. 1829) „Członek personelu lotniczego obowiązany jest niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza orzecznika w celu przeprowadzenia badań okolicznościowych i wykluczenia przeciwwskazań do wykonywania określonych czynności lotniczych w przypadku:

- pogorszenia się sprawności psychicznej lub fizycznej, w takim stopniu, że może mieć to wpływ na jego zdolność do bezpiecznego wykonywania czynności lotniczych;

- pobytu w szpitalu;

- poddania się zabiegowi chirurgicznemu lub badaniu inwazyjnemu;

- poddania się leczeniu farmakologicznemu;

- konieczności używania szkieł korekcyjnych;

- doznania poważnego urazu związanego z ograniczeniem sprawności, uniemożliwiającego wykonywanie czynności członka personelu lotniczego;

- choroby trwającej dłużej niż 10 dni;

- ujawnienia ciąży;

- uczestniczenia w wypadku lotniczym”.