Uchwała SN z dnia 28 maja 2002 r. sygn. III UZP 3/02

Przewodniczący SSN Krystyna Bednarczyk

Sędziowie SN: Beata Gudowska, Maria Tyszel (sprawozdawca)

Sąd Najwyższy, przy udziale prokuratora Prokuratury Krajowej Piotra Wiśniewskiego, w sprawie z wniosku Barbary B. przeciwko Ł. Regionalnej Kasie Chorych o refundację kosztów leczenia, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 28 maja 2002 r. zagadnienia prawnego przedstawionego postanowieniem Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 6 marca 2002 r. [...]:

Czy ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z Regionalną Kasą Chorych, indywidualnie zakupiła endoprotezę stawu biodrowego, będącą materiałem medycznym przysługującym bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 53 ze zm.) może dochodzić zrekompensowania kosztów tego zakupu od Regionalnej Kasy Chorych ?

podjął uchwałę:

Osoba ubezpieczona, która na żądanie szpitala posiadającego umowę z Regionalną Kasą Chorych, zakupiła indywidualnie materiał medyczny przysługujący bezpłatnie w myśl art. 36 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) może dochodzić od Regionalnej Kasy Chorych zrekompensowania kosztów tego materiału.

Uzasadnienie

Postanowieniem z dnia 6 marca 2002 r. [...] Sąd Apelacyjny-Sąd Pracy i Ubezpieczeń Społecznych w Łodzi przedstawił do rozstrzygnięcia Sądowi Najwyższemu budzące poważne wątpliwości zagadnienie prawne o treści przytoczonej w sentencji uchwały. Przedstawione zagadnienie powstało na tle następującego stanu faktycznego:

Ubezpieczona Barbara B., na podstawie skierowania lekarza pierwszego kontaktu, była hospitalizowana od 28 lutego do 17 marca 2000 r. w Klinice Chirurgii Urazowej i Ortopedii Szpitala Klinicznego WAM w Ł. dla wykonania zabiegu wstawienia endoprotezy stawu biodrowego. Przeprowadzenie zabiegu Szpital uzależnił od indywidualnego kupienia przez nią (w firmie wskazanej przez Szpital), endoprotezy o właściwych dla niej parametrach. Zarząd Ł. Regionalnej Kasy Chorych decyzją z dnia 29 sierpnia 2000 r, podtrzymaną decyzją z 26 września 2000 r, po ponownym rozważeniu sprawy w myśl art. 148 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 6 lutego 1999 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. Nr 28, poz. 153 ze zm., zwanej dalej ustawą), odmówił ubezpieczonej refundacji poniesionych przez nią kosztów endoprotezy. W decyzjach stwierdzono, że Kasa nie dysponuje środkami na refundację, a koszt endoprotezy jest wliczony w cenę zakontraktowanej hospitalizacji sugerując, by ubezpieczona roszczenie skierowała wobec Szpitala, który w swej ofercie do Kasy przedstawił najniższą w Ł. cenę leczenia pacjenta na oddziale ortopedycznym.