Oświadczenie o rocznej wysokości przychodów osoby pobierającej świadczenie przedemerytalne (składane przez osobę, której to świadczenie dotyczy)

W terminie do 31 maja roku następującego po danym roku mija termin powiadomienia organów Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przychodach osiągniętych w roku poprzednim przez osoby pobierające świadczenie przedemerytalne. Okres, za jaki składa się oświadczenie nie pokrywa się z rokiem kalendarzowym, lecz składa się na niego czas od 1 marca poprzedniego roku do 29 lutego roku, w którym składane jest oświadczenie.
Obowiązek powiadomienia spoczywa również na pracodawcy i zleceniodawcy lub innym płatniku składek, a w przypadku osoby pełniącej służbę - na właściwej jednostce organizacyjnej.
Oświadczenie porównuje się z dopuszczalną kwotę przychodu oraz graniczną kwotę przychodu, których przekroczenie odpowiednio ogranicza lub wyłącza prawo do świadczenia przedemerytalnego.  Kwoty limitów ustalone są na podstawie przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w roku kalendarzowym poprzedzającym termin waloryzacji.
Porównania kwot dokonuje się w formie rozliczenia rocznego lub miesięcznego, w zależności od tego, która forma rozliczenia jest dla świadczeniobiorcy korzystniejsza.
Świadczenie przedemerytalne ulega zmniejszeniu, jeżeli kwota przychodu przekracza miesięcznie kwotę 25% przeciętnego wynagrodzenia w roku kalendarzowym poprzedzającym termin waloryzacji, nie przekracza jednak kwoty 70% tego wynagrodzenia. Jeżeli kwota przychodu przekracza dopuszczalną kwotę przychodu, świadczenie przedemerytalne ulega zmniejszeniu o kwotę tego przekroczenia. Natomiast jeśli kwota świadczenia przedemerytalnego byłaby niższa niż 469,12 zł, świadczenie przedemerytalne wynosi 469,12 zł. Jeżeli jednak kwota przychodu przekracza graniczną kwotę przychodu, świadczenie przedemerytalne ulega zawieszeniu.