Załącznik nr 1 do wniosku EKUZ
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. 2024 poz. 146).
Wypełnij
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ oraz członków ich rodzin, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA związany jest z poszukiwaniem pracy, wykonywaniem pracy, w tym wykonywaniem zadań służbowych na polecenie pracodawcy oraz z pracą w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego.
W przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ nie jest w stanie potwierdzić prawa do świadczeń na podstawie posiadanych informacji wydanie EKUZ uzależnione jest od przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.
Ad. 3) Cel wyjazdu:
Punkt 3.1 zaznacza, każdy ubezpieczony, którego wyjazd związany jest z wykonywaniem pracy lub wykonywaniem na polecenie pracodawcy zadań służbowych na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA na podstawie dokumentu A1. Dotyczy to, m.in.: pracowników oddelegowanych przez pracodawcę lub osoby samo-delegujące się, w tym pracowników transportu międzynarodowego, służb mundurowych, żołnierzy zawodowych, itp. oraz towarzyszący mu członek rodziny;
- Punkt 3.2 zaznacza osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy, która udaje się do innego państwa UE/EFTA w celu poszukiwania tam pracy na podstawie formularza U2 oraz towarzyszący mu członek rodziny;
- Punkt 3.3 zaznacza pracownik dyplomatyczny lub konsularny oddelegowany do pracy w placówce dyplomatycznej lub konsularnej oraz towarzyszący mu członek rodziny.
Dokumenty wymagane – jeżeli wnioskodawca w pkt. 3 zaznaczył:
- Pkt. 3.1 należy dołączyć dokument A1 wydany przez ZUS lub KRUS;
- Pkt. 3.2 należy dołączyć dokument U2 wydany przez Urząd Pracy;
- Pkt. 3.3 należy dołączyć informację od pracodawcy zawierającą dane pracownika dyplomatycznego lub konsularnego (imię, nazwisko, numer PESEL, okres wykonywania pracy oraz państwo) oraz towarzyszących mu członków rodziny.
Okres ważności EKUZ uzależniony jest od celu wyjazdu:
- dla osób wskazanych w pkt. 3.1 karta wydawana jest na okres zgodny z dokumentem A1;
- dla osób wskazanych w pkt. 3.2 karta wydawana jest na okres zgodny z dokumentem U2;
- dla osób wskazanych w pkt. 3.3 karta wydawana jest na okres zgodny z pismem podmiotu oddelegowującego pracownika.
W przypadku ustalenia przez oddział wojewódzki NFZ krótszego okresu uprawnień, okres ważności karty może ulec skróceniu. W przypadku konieczności potwierdzenia uprawnień za okres wsteczny należy złożyć wniosek o Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ.
UWAGA:
Podjęcie pracy w innym państwie członkowskim UE/EFTA, bez uzyskania potwierdzenia właściwości polskiego ustawodawstwa na podstawie dokumentu A1, skutkuje utratą prawa do posługiwania się EKUZ wydaną przez NFZ. NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu poniesionych kosztów świadczeń rzeczowych, od osób które posługiwały się kartą pomimo utraty prawa do świadczeń na koszt NFZ.
Wniosek przeznaczony jest dla osób ubezpieczonych w NFZ oraz członków ich rodzin, których wyjazd do innego niż Polska państwa członkowskiego UE/EFTA związany jest z poszukiwaniem pracy, wykonywaniem pracy, w tym wykonywaniem zadań służbowych na polecenie pracodawcy oraz z pracą w charakterze pracownika dyplomatycznego lub konsularnego.
W przypadku, gdy oddział wojewódzki NFZ nie jest w stanie potwierdzić prawa do świadczeń na podstawie posiadanych informacji wydanie EKUZ uzależnione jest od przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego przez oddział wojewódzki NFZ właściwy ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy.
Ad. 3) Cel wyjazdu:
Punkt 3.1 zaznacza, każdy ubezpieczony, którego wyjazd związany jest z wykonywaniem pracy lub wykonywaniem na polecenie pracodawcy zadań służbowych na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA na podstawie dokumentu A1. Dotyczy to, m.in.: pracowników oddelegowanych przez pracodawcę lub osoby samo-delegujące się, w tym pracowników transportu międzynarodowego, służb mundurowych, żołnierzy zawodowych, itp. oraz towarzyszący mu członek rodziny;
- Punkt 3.2 zaznacza osoba zarejestrowana w Urzędzie Pracy, która udaje się do innego państwa UE/EFTA w celu poszukiwania tam pracy na podstawie formularza U2 oraz towarzyszący mu członek rodziny;
- Punkt 3.3 zaznacza pracownik dyplomatyczny lub konsularny oddelegowany do pracy w placówce dyplomatycznej lub konsularnej oraz towarzyszący mu członek rodziny.
Dokumenty wymagane – jeżeli wnioskodawca w pkt. 3 zaznaczył:
- Pkt. 3.1 należy dołączyć dokument A1 wydany przez ZUS lub KRUS;
- Pkt. 3.2 należy dołączyć dokument U2 wydany przez Urząd Pracy;
- Pkt. 3.3 należy dołączyć informację od pracodawcy zawierającą dane pracownika dyplomatycznego lub konsularnego (imię, nazwisko, numer PESEL, okres wykonywania pracy oraz państwo) oraz towarzyszących mu członków rodziny.
Okres ważności EKUZ uzależniony jest od celu wyjazdu:
- dla osób wskazanych w pkt. 3.1 karta wydawana jest na okres zgodny z dokumentem A1;
- dla osób wskazanych w pkt. 3.2 karta wydawana jest na okres zgodny z dokumentem U2;
- dla osób wskazanych w pkt. 3.3 karta wydawana jest na okres zgodny z pismem podmiotu oddelegowującego pracownika.
W przypadku ustalenia przez oddział wojewódzki NFZ krótszego okresu uprawnień, okres ważności karty może ulec skróceniu. W przypadku konieczności potwierdzenia uprawnień za okres wsteczny należy złożyć wniosek o Certyfikat tymczasowo zastępujący EKUZ.
UWAGA:
Podjęcie pracy w innym państwie członkowskim UE/EFTA, bez uzyskania potwierdzenia właściwości polskiego ustawodawstwa na podstawie dokumentu A1, skutkuje utratą prawa do posługiwania się EKUZ wydaną przez NFZ. NFZ uprawniony jest do dochodzenia zwrotu poniesionych kosztów świadczeń rzeczowych, od osób które posługiwały się kartą pomimo utraty prawa do świadczeń na koszt NFZ.
POTRZEBUJESZ POMOCY?