Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1 i z 1995 r. Nr 87, poz. 435) zarządza się, co następuje:

§ 1.[Wzór wniosku] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887), zwanej dalej „ustawą”, o zarządzenie ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej „Funduszem” — wypłaty jednorazowego świadczenia i udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne od należnych pracownikom, a nie wypłaconych wynagrodzeń, za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc, składa się do marszałka województwa.

2. Pracodawca składa wniosek do marszałka województwa, właściwego ze względu na siedzibę pracodawcy za pośrednictwem Prezesa Krajowego Urzędu Pracy dysponenta środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

3. Wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

4. Pracodawca składa wniosek w trzech egzemplarzach, do których zobowiązany jest dołączyć trzy egzemplarze wykazu, zawierającego kwoty nie wypłaconych poszczególnym pracownikom wynagrodzeń.

5. Wzór wykazu pracowników, którym nie wypłacono wynagrodzeń za pracę, oraz kwot nie wypłaconych tym pracownikom wynagrodzeń, zwanego dalej „wykazem”, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

6. Do dokumentów, o których mowa w ust. 4, pracodawca zobowiązany jest dołączyć również:

1) komplet załączników określonych we wzorze wniosku,

2) informację właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o stanie zobowiązań pracodawcy oraz ewentualnych warunkach ich spłaty,

3) informację właściwego urzędu skarbowego o stanie zobowiązań pracodawcy wobec budżetu państwa,

4) informację banku finansującego pracodawcę o stanie jego zadłużenia, ewentualnych zobowiązaniach przeterminowanych, obsłudze zadłużenia oraz tytułach egzekucyjnych,

5) w przypadku pracodawców, których to dotyczy, odpowiednio: opinię organu założycielskiego przedsiębiorstwa (organu reprezentującego Skarb Państwa w spółce) narodowego funduszu inwestycyjnego będącego głównym akcjonariuszem spółki — zawierającą w szczególności informacje o realizowanym przez pracodawcę programie naprawczym /programie restrukturyzacji/, sposobie i terminie zasilenia kapitałowego pracodawcy (drogą zbycia akcji lub udziałów).

§ 2.[Treść wniosku związku zawodowego] Wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1, składany przez związek zawodowy, powinien zawierać:

1) określenie wnioskodawcy,

2) określenie pracodawcy,

3) informację o niewypłaceniu pracownikom wynagrodzeń za pracę.

Do wniosku związek zawodowy dołącza aktualny wyciąg z rejestru związków zawodowych.

§ 3.[Opinia Prezesa] Prezes Krajowego Urzędu Pracy — dysponent środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, w ciągu 14 dni od dnia otrzymania od pracodawcy wniosku i wykazu, sporządza opinię w sprawie wystąpienia przesłanek, o których mowa w art. 4 ustawy, wypełnia przeznaczoną do tego celu część II wniosku oraz przekazuje właściwemu marszałkowi województwa dwa egzemplarze wniosku i trzy egzemplarze wykazu pracowników wraz z dwoma kompletami dokumentów określonych w § 1 ust. 6. Marszałek województwa przekazuje niezwłocznie, nie później niż na 7 dni przed terminem posiedzenia Rady Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanej dalej „Radą”, jeden egzemplarz wniosku wraz z kompletem dokumentów określonych w § 1 ust. 6 Radzie. Jeżeli termin wypłaty wynagrodzeń zgodnie z obowiązującym u pracodawcy regulaminem wynagradzania przypada po terminie złożenia wniosku, marszałek województwa może w terminie nie przekraczającym 7 dni przed dniem posiedzenia Rady powiadomić ją o zasygnalizowanej przez pracodawcę możliwości niewypłacenia wynagrodzeń, w tym wyprzedzająco przedłożyć dokumenty, o których mowa w § 1 ust. 6. Nie wcześniej niż w dniu następnym po dniu, na który przypadał ostatni termin wypłaty wynagrodzeń za miesiąc, którego dotyczy wniosek, marszałek województwa przekazuje Radzie ten wniosek, z wypełnioną jego częścią II.

§ 4.[Czynności administracyjne] Na żądanie marszałka województwa, działającego z własnej inicjatywy lub na wniosek związku zawodowego, pracodawca w terminie 7 dni dokonuje czynności określonych w § 1. W takim przypadku Prezes Krajowego Urzędu Pracy - dysponent środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, w ciągu 14 dni od dnia otrzymania wniosku i wykazu od pracodawcy, dokonuje czynności określonych w § 3.

§ 5.[Weryfikacja kwoty świadczenia] W przypadku stwierdzenia przez Prezesa Krajowego Urzędu Pracy - dysponenta środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, że w okresie między przekazaniem wniosku marszałkowi województwa a terminem rozpatrzenia go przez Radę nastąpił wzrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy, dokonuje on odpowiedniej weryfikacji zatwierdzonej kwoty jednorazowego świadczenia oraz zatwierdzonej kwoty pożyczki, o których mowa w części II pkt 4 i 5 wniosku, oraz niezwłocznie powiadamia marszałka województwa i Radę o nowej wysokości tych kwot.

§ 6.[Jednorazowe świadczenie z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za pracę] 1. Na podstawie wniosku pracodawcy marszałek województwa może zarządzić wypłacenie jego pracownikom jednorazowego świadczenia z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenie pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne, jeżeli zarządzenie wypłaty oraz warunki jego spłaty uzgodni z Radą. W przypadku uzgodnienia przez marszałka województwa zarządzenia wypłaty i warunków spłaty jednorazowego świadczenia z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne, marszałek województwa:

1) we wszystkich egzemplarzach wykazu wypełnia kolumny 10, 10a, 10c i 10d, zgodnie z zarządzoną wysokością jednorazowego świadczenia oraz pożyczki,

2) niezwłocznie przekazuje Prezesowi Krajowego Urzędu Pracy - dysponentowi środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych zarządzenie marszałka województwa wraz z trzema egzemplarzami wykazu, w których Prezes Krajowego Urzędu Pracy - dysponent środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych uzupełnia informacje zawarte w kolumnach 10b i 10e.

1a. Przelewu środków finansowych w zarządzonej wysokości, o której mowa w ust. 1, na wskazany rachunek bankowy pracodawcy oraz przekazania na adres pracodawcy dwóch egzemplarzy zatwierdzonego wykazu dokonuje niezwłocznie Prezes Krajowego Urzędu Pracy - dysponent środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty jednorazowego świadczenia pracodawca zawiadamia pracowników, a także związek zawodowy, jeśli związek ten składał wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1. Pracodawca wypłaca jednorazowe świadczenie w terminie nie przekraczającym 7 dni od dnia otrzymania środków finansowych, w trybie określonym w ust. 1.

3. Po dokonaniu wypłaty pracodawca przekazuje na rachunek bankowy, z którego otrzymał środki finansowe, w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia ich otrzymania, różnicę między kwotą otrzymaną w trybie określonym w ust. 1 a kwotą wypłaconą pracownikom. W tym samym terminie pracodawca zwraca Prezesowi Krajowego Urzędu Pracy - dysponentowi środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. jeden egzemplarz wykazu pracowników zawierający potwierdzenie otrzymania przez nich jednorazowego świadczenia, a także przekazuje potwierdzenie odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne.

4. Prezes Krajowego Urzędu Pracy - dysponent środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, po otrzymaniu wykazu pracowników oraz potwierdzenia odprowadzenia kwot, o których mowa w ust. 3, rozlicza wydatkowanie zarządzonych kwot, o których mowa w ust. 1 pkt 1, i o dokonanym rozliczeniu powiadamia marszałka województwa oraz Radę.

§ 7.[Forma wykazu zbiorczego] 1. Przekazywany kierownikowi wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu zbiorczy wykaz nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy, zwany dalej „zbiorczym wykazem”, powinien zawierać:

1) określenie podmiotu, od którego pochodzi,

2) określenie niewypłacalnego pracodawcy,

3) określenie osób uprawnionych w rozumieniu art. 5 ustawy,

4) określenie rodzaju i wysokości świadczeń należnych osobom uprawnionym, podlegających zaspokojeniu ze środków Funduszu.

2. Składający zbiorczy wykaz dołącza dokumenty świadczące o niewypłacalności pracodawcy oraz wskazuje numer rachunku bankowego pracodawcy i bank prowadzący ten rachunek.

3. Zbiorczy wykaz wraz z załącznikami składa się w trzech egzemplarzach.

4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się odpowiednio do wykazu uzupełniającego nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych, o którym mowa w art. 7 ust. 1a ustawy, zwanego dalej „wykazem uzupełniającym”.

5. Wzór zbiorczego wykazu — wykazu uzupełniającego stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 8.[Realizacja wypłat świadczeń] 1. Przekazanie odpowiednich środków finansowych z Funduszu podmiotowi składającemu zbiorczy wykaz następuje, na wskazany rachunek bankowy, niezwłocznie po przesłaniu składającemu dwóch egzemplarzy sprawdzonego i zaakceptowanego przez kierownika wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu zbiorczego wykazu.

2. Podmiot składający zbiorczy wykaz wypłaca świadczenia osobom uprawnionym niezwłocznie po otrzymaniu środków finansowych w trybie określonym w ust. 1, nie później jednak niż w ciągu 14 dni. Wypłat dokonuje się na podstawie zbiorczego wykazu przesłanego przez kierownika wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu, z uwzględnieniem art. 9 ustawy.

3. Przy realizacji wypłat świadczeń objętych zbiorczym wykazem przepis § 6 ust. 3 stosuje się odpowiednio.

4. Przepisy ust. 1—3 stosuje się odpowiednio do wykazu uzupełniającego.

§ 9.[Wniosek indywidualny] 1. Wniosek osoby uprawnionej, o którym mowa w art. 7 ust. 3 ustawy, zwany dalej „wnioskiem indywidualnym”, składany do kierownika wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu, powinien zawierać:

1) określenie osoby uprawnionej do złożenia wniosku indywidualnego,

2) określenie pracownika lub osoby wykonującej pracę zarobkową na innej podstawie niż stosunek pracy, o której mowa w art. 5 ust. 2 ustawy,

3) określenie niewypłacalnego pracodawcy,

4) określenie kwoty oraz rodzaju nie zaspokojonych roszczeń,

5) oświadczenie, że osoba uprawniona nie jest małżonkiem pracodawcy ani jego krewnym lub powinowatym w rozumieniu art. 5 ust. 4 ustawy.

2. Wniosek z załącznikami składa się w dwóch egzemplarzach.

3. Wzór wniosku indywidualnego stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 10.[Niezbędne informacje] Na żądanie kierownika wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu, który otrzymał wniosek indywidualny, podmioty wymienione w art. 7 ust. 1 ustawy przedstawiają w terminie 7 dni informacje dotyczące:

1) daty wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

2) łącznej kwoty nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych,

3) kwoty zaspokojonych roszczeń w stosunku do osoby uprawnionej,

4) obciążenie wynagrodzenia pracownika należnościami alimentacyjnymi, potrącanymi na zasadach określonych w Kodeksie pracy.

5) źródła finansowania zasiłków chorobowych.

§ 11.[Wypłata świadczeń] 1. Wypłaty świadczeń z Funduszu osobie uprawnionej, która wystąpiła z wnioskiem indywidualnym, dokonuje kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu, z uwzględnieniem art. 9 ustawy.

2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu zawiadamia uprawnioną osobą, a także odpowiedni podmiot wymieniony w art. 7 ust. 1 ustawy.

§ 12.[Weryfikacja kwot] 1. W przypadku stwierdzenia przez kierownika wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu, że w okresie między złożeniem zbiorczego wykazu, wykazu uzupełniającego lub wniosku indywidualnego a dniem wypłaty świadczeń nastąpił wzrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy, dokonuje on odpowiedniej weryfikacji kwot wcześniej zaakceptowanych do wypłaty. Przepisy § 8 i 11 stosuje się odpowiednio.

2. (skreślony).

§ 13.[Zmiana okoliczności mających wpływ na wypłatę świadczeń] Podmioty uprawnione do składania wniosku o wypłatę jednorazowego świadczenia, podmioty zobowiązane do złożenia zbiorczego wykazu i wykazu uzupełniającego, a także osoby uprawnione do otrzymania świadczeń ze środków Funduszu zawiadamiają odpowiednio marszałka województwa lub kierownika wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na wypłatę świadczeń ze środków Funduszu.

§ 13a.[Stosowanie przepisów ustawy] 1. Przepisy § 7 ust. 1—3, § 8 ust. 1—3, § 9 ust. 1 i 2, § 10 i 11, § 12 ust. 1 i § 13 stosuje się odpowiednio przy realizacji wypłat świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w przypadkach objętych przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 30 sierpnia 1996 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 107, poz. 507).

2. Podmiot określony w art. 7 ust. 1 składa zbiorczy wykaz za kolejne okresy miesięczne określone w rozporządzeniu powołanym w ust. 1, najpóźniej do 8 dnia miesiąca następującego po miesiącu objętym tym wykazem.

3. Osoba wymieniona w art. 7 ust. 3 składa wniosek obejmujący należności za kolejne okresy miesięczne określone w rozporządzeniu powołanym w ust. 1 w terminie od 15 do 25 dnia miesiąca następującego po miesiącu objętym tym wnioskiem.

4. Wzór zbiorczego wykazu oraz wniosku stosowanych przy realizacji wypłat świadczeń pracowniczych w przypadkach objętych przepisami rozporządzenia wymienionego w ust. 1 stanowią załączniki nr 5 i 6 do rozporządzenia.

§ 13b.[Stosowanie przepisów ustawy] 1. Przepisy § 7 ust. 1—3, § 8 ust. 1—3, § 9 ust. 1 i 2, § 10 i 11, § 12 ust. 1 i § 13 stosuje się odpowiednio przy realizacji wypłat świadczeń pracowniczych ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w przypadkach objętych przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 19 lutego 1997 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz. U. Nr 17, poz. 93).

2. Przy realizacji wypłat, o których mowa w ust. 1, stosuje się przepisy § 13a ust. 2 i 4, z zastrzeżeniem ust. 3.

3. W przypadku gdy niewypłacalność pracodawcy powstała w okresie od dnia 1 października 1996 r. do dnia 28 lutego 1997 r., podmiot określony w art. 7 ust. 1 ustawy składa jednorazowo zbiorcze wykazy obejmujące kolejne okresy miesięczne określone w rozporządzeniu wymienionym w ust. 1, przypadające przed dniem jego wejścia w życie — do dnia 8 marca 1997 r.

§ 14.[Przepisy uchylone] Traci moc rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 4 marca 1994 r. w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń (Dz. U. Nr 31, poz. 114 i z 1995 r. Nr 25, poz. 135).

§ 15.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 12 sierpnia 1995 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. (poz.452)

Załącznik nr 1

WZÓR WNIOSKU

........................................................

Oznaczenie pracodawcy

(pieczęć pracodawcy z nazwą i adresem)

............................................................

(miejscowość, data)

...........................................................

(województwo)

Marszałek województwa

w..............................................

za pośrednictwem Prezesa Krajowego

Urzędu Pracy-dysponenta środków Funduszu

Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

WNIOSEK

O ZARZĄDZENIE WYPŁATY JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA ORAZ O UDZIELENIE POŻYCZKI NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

Cz. I. Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP).

Niniejszym oświadczam, że:

1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę wynosi:

...................................... złotych, słownie .....................................................................................

........................................................................................................................................ złotych,

2) nie wypłacone zostały wynagrodzenia za pracę za okres następującego miesiąca: ..................,

3) termin/terminy wypłaty wynagrodzeń przypadał/ły na dzień/dni:

......................................................................................................................................................,

4) kwota nie wypłaconych wynagrodzeń dotyczy ...................................................... pracowników,

5) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego ............................... zł ................ gr - w odniesieniu do ............................................................ pracowników,

6) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych, wynosi razem.............................................................................................. zł,

w tym:

a) dla kwoty wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy .......................... zł,

b) dla kwoty nadwyżki ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia .................................... zł,

7) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczona dla wynagrodzenia skorygowanego, wynosi: ...........................................................................................................zł

z tego:

a) kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego wynosi: .......................................... zł,

b) składka na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzana na FUZ: .......................................... zł,

8) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i wypadkowe, finansowanych ze środków płatnika, obliczona dla wynagrodzeń należnych, wynosi: ......................................... zł,

9) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę pozostaje w związku z przejściowymi trudnościami finansowymi, utrzymującymi się dłużej niż miesiąc, polegającymi na:

........................................................................................................................................................ .........................
.................................................................................................................................................................................

10) przeciętne miesięczne wynagrodzenie osiągnięte przez pracowników za ostatni kwartał wynosiło:.......................... złotych, słownie ...................................................................... złotych,

11) jestem/nie jestem* płatnikiem składki na FGŚP,

12) proponuję następujące terminy spłaty jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne - w przypadku ich otrzymania: .............................. równych rat miesięcznych/kwartalnych*, płatnych począwszy od miesiąca ................................................... roku, oraz deklaruję spłatę na odmiennych zasadach, jeśli marszałek województwa ustali inaczej,

13) deklaruję niezwłoczne odprowadzenie do właściwych instytucji ze środków uzyskanych z FGŚP: składek na ubezpieczenia społeczne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne;

przyjmuję do wiadomości, iż spoczywa na mnie obowiązek naliczenia i odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne od nadwyżki wynagrodzeń ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia,

14) oświadczam, że pracownicy ujęci w wykazie pracowników, stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku, którym naliczono składki na ubezpieczenia społeczne od należnych im wynagrodzeń, nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty rocznego ograniczenia podstawy^** wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

...................................................................

(podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych

do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy***)

Objaśnienia:

* Niepotrzebne skreślić.

** Stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy.

*** Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

Cz. II. Opinia Prezesa Krajowego Urzędu Pracy-dysponenta środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w sprawie występowania przesłanek wypłaty jednorazowego świadczenia, o których mowa w art. 4 ustawy:

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Zgodnie z Wykazem pracowników, którym nie wypłacono wynagrodzeń objętych wnioskiem o zarządzenie wypłat jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne, złożonym przez pracodawcę:

1) po weryfikacji prawidłowości sporządzenia wykazu przez pracodawcę łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń wykazana w wierszu "razem" w kolumnie 4 wynosi: ............................................... złotych, słownie: ....................................................................... ............................................................... złotych,

2) kwota wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy, stanowiąca sumę kwot w kolumnie 5, wynosi: .................................. złotych, słownie: ....................................................... .................. złotych,

3) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego .................................... zł ................... gr - w odniesieniu do ...................................................... pracowników,

4) kwotę jednorazowego świadczenia, równą kwocie skorygowanego wynagrodzenia pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne z kol. 7 wykazu, zatwierdzam na kwotę: .................................... zł,

5) kwotę pożyczki na opłacenie przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne zatwierdzam na kwotę: ............................................................................................ zł,

6) zatwierdzone kwoty w pkt 4 i 5 dotyczą: ............................................................... pracowników,

7) nr identyfikacyjny REGON pracodawcy .......................................................................................

8) nr identyfikacji podatkowej NIP ....................................................................................................

9) nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy
......................................................................................................................................................

Stwierdzam kompletność załączników określonych niżej oraz informacji i opinii określonych w § 1 ust. 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej oraz przedłożenie przez pracodawcę dwóch egzemplarzy Wykazu pracowników.

.............................................................................................

(podpis i pieczątka Prezesa Krajowego Urzędu Pracy-dysponenta

środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych)

..................................................

(data)

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz numeru identyfikacji podatkowej NIP,

3) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń a przejściowymi trudnościami, tj.:

a) miesięczne sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01) za okres od początku roku do miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku,

b) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)] sporządzone na koniec roku poprzedniego,

c) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)] sporządzone na koniec roku poprzedzającego rok poprzedni (w 1999 r. za rok 1997),

d) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)] sporządzone na koniec roku poprzedzającego rok, o którym mowa pod lit. c).

Załącznik nr 2

Wzór wykazu

Oznaczenie pracodawcy

(pieczęć z nazwą i adresem)

Nr NIP .......................................

Nr REGON ................................

Nazwa banku i numer rachunku bankowego

......................................................................

WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYM NIE WYPŁACONO WYNAGRODZEŃ, OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZARZĄDZENIE WYPŁAT JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA WRAZ Z POŻYCZKĄ NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE

Objaśnienia:

1) wynagrodzenie należne w rozumieniu art. 18 ust. 13 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.) za okres nie dłuższy niż 1 miesiąc,

2) kwota skorygowana do poziomu określonego w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z późn. zm.) - przed złożeniem wniosku pracodawca zasięga informacji w Krajowym Urzędzie Pracy o obowiązującej wysokości przeciętnego wynagrodzenia, zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego; w przypadku gdy kwota z kolumny 4 jest niższa od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obwieszczanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w kolumnie 5 należy powtórzyć dane z kolumny 4,

3) w przypadku gdy nie występuje nadwyżka, danego wiersza z kol. 6 nie wypełnia się; kwota nadwyżki ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2,

4) stopy procentowe poszczególnych składek wynoszą: a) na ubezpieczenie emerytalne -19,52%, b) na ubezpieczenia rentowe -13,00%, c) na ubezpieczenie chorobowe - 2,45% podstawy wymiaru (art. 22 ustawy, o której mowa w pkt 1), z tym że ze środków ubezpieczonego pokrywa się połowę składek wymienionych pod lit. a) i b); wypełnia się również odpowiednio w przypadkach, o których mowa w art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 i Nr 160, poz. 1082 oraz z 1998 r. Nr 99, poz. 628, Nr 106, poz. 668, Nr 137, poz. 887, Nr 156, poz. 1019 i Nr 162, poz. 1118 i 1126) celem ustalenia kwoty z kolumny 10 pomniejszonej o składki finansowane z PFRON i budżetu państwa; składek tych nie uwzględnia się w kwocie pożyczki, o której mowa w kolumnach 10a i 10b,

5) kwota składek ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, w przypadku, gdy nie występuje kwota nadwyżki; danego wiersza w kolumnie 8 nie wypełnia się,

6) zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się dla kwoty jednorazowego świadczenia, równego kwocie wynagrodzenia skorygowanego, pomniejszonego o kwotę składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego, przypadających na skorygowane wynagrodzenia; dotyczy to również sposobu obliczania składki na ubezpieczenie zdrowotne; tak obliczone zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne pobiera z zarządzonej kwoty jednorazowego świadczenia i odprowadza pracodawca,

7) składka na ubezpieczenie zdrowotne ustalana zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.),

8) stopy procentowe składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wynoszą jak w pkt 4; ze środków płatnika pokrywa się połowę tych składek; stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe uiszczana jest w całości ze środków płatnika zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 4 i art. 121 ustawy, o której mowa w pkt 1; kwotę składek oblicza się od wynagrodzeń należnych; składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe) finansowane ze środków ubezpieczonych i ze środków płatnika pracodawca odprowadza ze środków pożyczki; nie wypełnia się w przypadkach, o których mowa w powołanym art. 25 ustawy, o którym mowa w pkt 4,

9) pracodawca wypełnia kolumny 1-9, 11-15 oraz 18, określając kwotę nie dokonanych wypłat i/lub środków nie odprowadzonych do właściwych instytucji, podlegającą zwrotowi na rachunek bankowy FGŚP, zgodnie z § 6 ust. 3 rozporządzenia,

10) reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.

Uwaga:

- kolumny 10, 10a, 10c, i 10d wypełnia marszałek województwa,

- kolumny 10b i 10e wypełnia Prezes Krajowego Urzędu Pracy-dysponent środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych.

Załącznik nr 3

WZÓR

ZBIORCZEGO WYKAZU - WYKAZU UZUPEŁNIAJĄCEGO

ZBIORCZY WYKAZ - WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY^*)

nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 7 ust. 1 i ust. 1a^*) ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz.U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) oświadczam, że od dnia........................................................................ roku znajduję się w warunkach niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy z uwagi na ³⁾.........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.

....................................................................

(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczenia woli w imieniu pracodawcy¹⁹⁾)

*) Niepotrzebne skreślić-w zależności od tego, czy wykaz dotyczy świadczeń z okresu poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy (wykaz zbiorczy), czy tez z okresu następującego po tym dniu )wykaz uzupełniający).

**) Niepotrzebne skreślić.

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopia decyzji o nadaniu NIP,

3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy,

4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*) został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy,

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności, określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik A do Zbiorczego wykazu - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy lub załącznik B do Wykazu uzupełniającego - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy,

7) podstawa naliczenia oraz wyliczenie składki na ubezpieczenia społeczne, finansowanej ze środków pracownika, ujętej w kwocie wynagrodzeń podanych w kolumnach 6a, 7a, 8a, 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a, 15a oraz składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy podanej w kolumnie 24a. Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej załącznika z kolumn 1 i 2 Zbiorczego wykazu -Wykazu uzupełniającego,

8) oświadczenie składającego Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*, stwierdzające, że pracownicy ujęci w wykazie, którym naliczono dla ich należnych wynagrodzeń składki na ubezpieczenia społeczne, nie osiągnęli w bieżącym roku rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

Załącznik A do Zbiorczego wykazu

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOSCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

^*)Niepotrzebne skreślić

.....................................................................

(podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy¹⁹⁾)

Załącznik B do Wykazu uzupełniającego

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEZNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW PRZYPADAJĄCYCH PO DNIU NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

^*) Niepotrzebne skreślić.

.....................................................................

(podpis imienna pieczątka osoby uprawnionej

do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy^{19 )})

Objaśnienia:

1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. Przy wypełnianiu Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego^*) pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne stosują zasady wynikające z przepisów art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.)

2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności pracodawcy według art. 3 ustawy.

4) Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby uprawnionej, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP

5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

6) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 1 ustawy.

7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego^*) z załącznikiem A - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy, lub z załącznikiem B - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy.

8) Kolumny 6, 7, 8 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, zaś kolumny 6a, 7a, 8a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, finansowanych ze środków pracownika.

9) Kolumny 9, 10, 11, 12, 13, 14 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, ujmując wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego:

a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

Kolumny 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, ujmując kwotę składki na ubezpieczenia społeczne finansowanej ze środków pracownika:

a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy,

b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy.

Kolumny 15 i 15a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 i 2a ustawy.

10) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 3 ustawy.

11) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy.

12) Kolumny od 1 do 24a Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*⁾ oraz kolumny od 1 do 41 załącznika A lub B do Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*⁾ wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

12a) Wpisać kwotę składek, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy.

13) Kolumny 25, 25a, 25b i 30 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*⁾ wypełnia kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu:

w kolumnie 25 wpisać sumę z kolumny 24,

w kolumnie 25a wpisać kwotę z kolumny 24a,

w kolumnie 25b wpisać sumę z kolumn 25 i 25a.

14) Kolumny od 26 do 28 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*⁾ wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień:

- w kolumnie 26 wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości pomniejszonej o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, ustaloną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.),

- w kolumnach 26b-26d wpisać kwotę składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych.

14a) W kolumnie 28 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 25 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 26 i 27.

15) Wynagrodzenia obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

z - zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia,

ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.

16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy.

17) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 5 ustawy, ujmując w kolumnach 26-31 wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego:

a) w przypadku załącznika A do Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17, 24,

b) w przypadku załącznika B do Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17, 24.

18) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy.

19) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

^*) Niepotrzebne skreślić.

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU INDYWIDUALNEGO

.............................

(miejscowość i data)

Imię i nazwisko wnioskodawcy¹⁾

.................................................

Adres

.................................................

Imię i nazwisko pracownika²⁾

.................................................

Kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej

w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu

w...................................................................................³⁾

WNIOSEK

O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH

Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości

...................................................................................................................................................................

(podać łączną kwotę)

1) Nazwa i adres pracodawcy ...................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................

2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........................................................................

.............................................................................................................................................................

3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późn. zm.) ..................................................................................................

4) Kwota nie wypłaconych świadczeń^4):.....................................................................................................

a) I miesiąc ...............................................................................................................................

II miesiąc ..................................................................................................................................

III miesiąc .................................................................................................................................

b) IV miesiąc .............................................................................................................................

V miesiąc...................................................................................................................................

VI miesiąc .................................................................................................................................

VII miesiąc.................................................................................................................................

VIII miesiąc ...............................................................................................................................

IX miesiąc .................................................................................................................................

c) I miesiąc ...............................................................................................................................

II miesiąc ..................................................................................................................................

III miesiąc .................................................................................................................................

IV miesiąc..................................................................................................................................

V miesiąc ..................................................................................................................................

VI miesiąc .................................................................................................................................

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy..........................................................................

e) odszkodowanie przewidziane w art. 36¹ Kodeksu pracy .........................................................

f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy...............................................................................................................................

g) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późn. zm.) ..................................................................................................................................................

5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy.

......................................

(podpis wnioskodawcy)

Załączniki:

- dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku,

- dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.

I.⁵⁾ Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późn. zm.) - należna z FGSP ...................................................................

II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP obliczone dla lit a), b) i c) z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, pomniejszone w stosownej części o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika, odprowadzane przez pracodawcę jako płatnika składek do ZUS, naliczone od podstawy naliczenia wykazanej w pkt 4 wniosku lit a), b) i c):

a) I miesiąc ...................................................................................................................................

II miesiąc ..................................................................................................................................

III miesiąc .................................................................................................................................

b) IV miesiąc .............................................................................................................................

V miesiąc ..................................................................................................................................

VI miesiąc .................................................................................................................................

VII miesiąc ................................................................................................................................

VIII miesiąc ...............................................................................................................................

IX miesiąc .................................................................................................................................

c) I miesiąc ...................................................................................................................................

II miesiąc ..................................................................................................................................

III miesiąc .................................................................................................................................

IV miesiąc .................................................................................................................................

V miesiąc ..................................................................................................................................

VI miesiąc .................................................................................................................................

d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy .........................................................................

e) odszkodowanie przewidziane w art. 36¹ Kodeksu pracy ..........................................................

f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy ..................................................................................................................................................

g) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późn. zm.) ..................................................................................................................................................

III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP ..............................................................................

IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną kwotę zł .................................................................

(słownie złotych ........................................................................................................................)

V. Potrącenia:

A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych - kwota ..............................................zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (0,3%) - kwota ............................................................................... zł

- do przekazania do Urzędu Skarbowego w ....................................... kwota ......................... zł

B) składka na ubezpieczenie zdrowotne - kwota .................................................................... zł

w tym:

- wynagrodzenie płatnika (0,1%) - kwota ................................................................................. zł

- do przekazania na FUZ - kwota ............................................................................................ zł

VI. Potrącenia z tytułu alimentów .................................................................................................. zł

VII. Kwota do wypłaty netto ........................................................................................................... zł

VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego ........................................................................................

Objaśnienia:

¹⁾Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

²⁾Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

³⁾Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾Przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), b), d)-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), c)-g).

W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy:

- art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP,

- art. 6 ust. 3-7 ustawy - w zakresie okresów, z których Fundusz zaspokaja świadczenia;

pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym:

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

- kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten byt wykorzystywany:

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub

- w okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy,

pod lit. b) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od IV do IX miesiąca poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a),

pod lit. c) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a).

⁵⁾Punkty od I do VII wypełnia (kierownik wojewódzkiej jednostki organizacyjnej właściwej w sprawach zatrudnienia i przeciwdziałania bezrobociu), stosując przepisy art. 6a ustawy oraz art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.)

Załącznik nr 5

Załączniki:

1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON,

3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy,

4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy,

5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją,

6) załącznik - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresu 1 miesiąca przypadającego w ciągu 6 miesięcy po wystąpieniu niewypłacalności pracodawcy.

Załącznik

WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESU 1 MIESIĄCA PRZPADAJĄCEGO W CIĄGU 6 MIESIĘCY PO WYSTĄPIENIU NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY

Objaśnienia:

¹⁾ Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy.

²⁾ Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾ Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności pracodawcy według art. 3 ustawy.

⁴⁾ Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

⁵⁾ Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego.

⁶⁾ Kwota zgodna z kolumną 10 Załącznika.

⁷⁾ Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu z Załącznikiem.

⁸⁾ Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy.

⁹⁾ Kolumny 6 i 11 wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.

¹⁰⁾ Kolumny 1-5 i 7-9 Zbiorczego wykazu oraz kolumny 1-10 Załącznika wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień.

¹¹⁾ Wypełniać zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 30 sierpnia 1996 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.U. Nr 107, póz. 507).

¹²⁾ Wynagrodzenia obejmują:

w - wynagrodzenie za pracę,

wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

z - zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia,

ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy -przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy,

wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego.

¹³⁾ Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy.

¹⁴⁾ Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.

Załącznik nr 6

Objaśnienia:

¹⁾ Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy.

²⁾ Osoba, z którą związane są zgłoszone należności.

³⁾ Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

⁴⁾ Wypełniać, w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP- zgodnie z art. 6 ust. 2 pkt 2 i pkt 3 lit a-e ustawy, zaś w zakresie okresu, z którego Fundusz zaspokaja świadczenia -zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 30 sierpnia 1996 r. w sprawie wydłużenia okresu, za który wypłaca się świadczenia z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (Dz.U. Nr 107, póz. 507). Podać w rozliczeniu miesięcznym :

- kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju,

- kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia , o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy,

- kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia,

- kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych,

- kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego.

⁵⁾ Właściwy według miejsca zamieszkania podatnika.

⁶⁾ Punkty od l do VI wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy.