Wersja obowiązująca od 2024-11-12 (Dz.U.2024.1650 tekst jednolity)

Art. 4. [Wniosek o przyznanie świadczenia] 1. Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej.

2. Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:

1) dane wnioskodawcy:

a) imię (imiona) oraz nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;

2) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

3) podpis wnioskodawcy.

3. Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:

1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;

2) oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa.

4. Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 3 osoby zamieszkujące w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa.

6. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2024-09-16 do 2024-11-11

Art. 4. [Wniosek o przyznanie świadczenia] 1. Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej.

2. Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:

1) dane wnioskodawcy:

a) imię (imiona) oraz nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;

2) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

3) podpis wnioskodawcy.

3. Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:

1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;

2) oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa.

4. Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 3 osoby zamieszkujące [4] w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa.

6. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

[4] Art. 4 ust. 5 w brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 2 ustawy z dnia 24 lipca 2024 r. o zmianie ustawy o świadczeniu pieniężnym z tytułu pełnienia funkcji sołtysa oraz ustawy o świadczeniu uzupełniającym dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji (Dz.U. poz. 1246). Zmiana weszła w życie 16 września 2024 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2023-07-01 do 2024-09-15

Art. 4. [Wniosek o przyznanie świadczenia] 1. Świadczenie jest przyznawane na wniosek osoby uprawnionej.

2. Wniosek o przyznanie świadczenia zawiera:

1) dane wnioskodawcy:

a) imię (imiona) oraz nazwisko,

b) datę urodzenia,

c) numer identyfikacyjny Powszechnego Elektronicznego Systemu Ewidencji Ludności (numer PESEL), a w przypadku gdy nie nadano tego numeru – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,

d) adres miejsca zamieszkania,

e) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres miejsca zamieszkania;

2) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

3) podpis wnioskodawcy.

3. Do wniosku o przyznanie świadczenia należy dołączyć:

1) zaświadczenie wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego dla sołectwa, w którym wnioskodawca pełnił funkcję sołtysa, potwierdzające okres pełnienia tej funkcji;

2) oświadczenie wnioskodawcy o niekaralności za przestępstwo lub przestępstwo skarbowe popełnione w związku z pełnieniem funkcji sołtysa.

4. Jeżeli organ, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, nie dysponuje danymi potwierdzającymi okres pełnienia przez wnioskodawcę funkcji sołtysa, wydaje postanowienie o odmowie wydania zaświadczenia, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, ze względu na brak danych potwierdzających okres pełnienia funkcji. Postanowienie należy dołączyć do wniosku o przyznanie świadczenia.

5. W przypadku, o którym mowa w ust. 4, wraz z wnioskiem o przyznanie świadczenia wnioskodawca składa pisemne oświadczenie o spełnieniu wymogu, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 1, potwierdzone pisemnymi oświadczeniami złożonymi przez co najmniej 5 osób zamieszkujących w sołectwie w czasie, w którym wnioskodawca pełnił w nim funkcję sołtysa.

6. Oświadczenia, o których mowa w ust. 3 pkt 2 i ust. 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Oświadczenia te zawierają klauzulę następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.