history Historia zmian
Wersja obowiązująca od 2023-10-27 (Dz.U.2023.2334 tekst jednolity)
[Zlecenie naprawy wyrobu medycznego] Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:
1) identyfikator zlecenia, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej – dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;
2) szczegółowe dane pacjenta:
a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,
c) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;
3) informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:
a) kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach,
b) rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła;
4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:
a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,
b) identyfikator zlecenia, na podstawie którego wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,
c) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,
d) nazwę naprawianego wyrobu medycznego, producenta, model, nazwę handlową, kod UDI, a w przypadku jego braku – numer seryjny wyrobu medycznego albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny;
5) informacje dotyczące weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego:
a) datę weryfikacji i jej wynik, a w przypadku weryfikacji negatywnej – wskazanie jej przyczyny,
b) datę, od której zlecenie może zostać przyjęte do realizacji, i końcową datę realizacji tego zlecenia,
c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,
d) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,
e) kod naprawy wyrobu medycznego,
f) informację o okresie wydłużenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
g) informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1–3 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;
6) potwierdzenie udzielenia pacjentowi informacji o wydłużeniu okresu użytkowania wyrobu medycznego proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy;
7) (uchylony);
8) (uchylony);
9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;
10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;
11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:
a) nazwę,
b) REGON,
c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,
d) numer umowy z NFZ;
12) informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:
a) sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;
13) informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:
a) informacje o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,
b) dane identyfikujące dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, o których mowa w pkt 3 lit. b;
13a) informacje o wysokości limitu finansowania naprawy wyrobu medycznego ze środków publicznych;
14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:
a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,
b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,
c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,
d) dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,
e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;
15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:
a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,
b) imię (imiona) i nazwisko osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;
16) informacje dotyczące odbioru naprawionego wyrobu medycznego:
a) w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) w zakresie innych danych:
– informację o dacie odbioru naprawionego wyrobu medycznego,
– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny.
Wersja obowiązująca od 2023-10-27 (Dz.U.2023.2334 tekst jednolity)
[Zlecenie naprawy wyrobu medycznego] Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:
1) identyfikator zlecenia, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej – dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;
2) szczegółowe dane pacjenta:
a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,
c) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;
3) informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:
a) kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach,
b) rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła;
4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:
a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,
b) identyfikator zlecenia, na podstawie którego wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,
c) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,
d) nazwę naprawianego wyrobu medycznego, producenta, model, nazwę handlową, kod UDI, a w przypadku jego braku – numer seryjny wyrobu medycznego albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny;
5) informacje dotyczące weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego:
a) datę weryfikacji i jej wynik, a w przypadku weryfikacji negatywnej – wskazanie jej przyczyny,
b) datę, od której zlecenie może zostać przyjęte do realizacji, i końcową datę realizacji tego zlecenia,
c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,
d) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,
e) kod naprawy wyrobu medycznego,
f) informację o okresie wydłużenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
g) informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1–3 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;
6) potwierdzenie udzielenia pacjentowi informacji o wydłużeniu okresu użytkowania wyrobu medycznego proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy;
7) (uchylony);
8) (uchylony);
9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;
10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;
11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:
a) nazwę,
b) REGON,
c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,
d) numer umowy z NFZ;
12) informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:
a) sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;
13) informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:
a) informacje o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,
b) dane identyfikujące dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, o których mowa w pkt 3 lit. b;
13a) informacje o wysokości limitu finansowania naprawy wyrobu medycznego ze środków publicznych;
14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:
a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,
b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,
c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,
d) dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,
e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;
15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:
a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,
b) imię (imiona) i nazwisko osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;
16) informacje dotyczące odbioru naprawionego wyrobu medycznego:
a) w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) w zakresie innych danych:
– informację o dacie odbioru naprawionego wyrobu medycznego,
– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2023-07-01 do 2023-10-26
[Zlecenie naprawy wyrobu medycznego] Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:
1) [18] identyfikator zlecenia, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej – dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;
2) szczegółowe dane pacjenta:
a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,
c) [19] rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;
3) [20] informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:
a) kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy o świadczeniach,
b) rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła;
4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:
a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,
b) [21] identyfikator zlecenia, na podstawie którego wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,
c) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,
d) [22] nazwę naprawianego wyrobu medycznego, producenta, model, nazwę handlową, kod UDI, a w przypadku jego braku – numer seryjny wyrobu medycznego albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny;
5) [23] informacje dotyczące weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego:
a) datę weryfikacji i jej wynik, a w przypadku weryfikacji negatywnej – wskazanie jej przyczyny,
b) datę, od której zlecenie może zostać przyjęte do realizacji, i końcową datę realizacji tego zlecenia,
c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,
d) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,
e) kod naprawy wyrobu medycznego,
f) informację o okresie wydłużenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
g) informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1–3 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;
6) [24] potwierdzenie udzielenia pacjentowi informacji o wydłużeniu okresu użytkowania wyrobu medycznego proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy;
7) [25] (uchylony)
8) [26] (uchylony)
9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;
10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;
11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:
a) nazwę,
b) REGON,
c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,
d) numer umowy z NFZ;
12) [27] informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:
a) sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;
13) [28] informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych, jeżeli dotyczy:
a) informacje o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,
b) dane identyfikujące dokument potwierdzający uprawnienie dodatkowe, o których mowa w pkt 3 lit. b;
13a) [29] informacje o wysokości limitu finansowania naprawy wyrobu medycznego ze środków publicznych;
14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:
a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,
b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,
c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,
d) dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,
e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;
15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:
a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,
b) [30] imię (imiona) i nazwisko osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;
16) informacje dotyczące odbioru naprawionego wyrobu medycznego:
a) w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) w zakresie innych danych:
– informację o dacie odbioru naprawionego wyrobu medycznego,
– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny.
[18] § 3 pkt 1 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[19] § 3 pkt 2 lit. c) w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[20] § 3 pkt 3 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. c) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[21] § 3 pkt 4 lit. b) w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. d) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[22] § 3 pkt 4 lit. d) w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. d) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[23] § 3 pkt 5 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. e) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[24] § 3 pkt 6 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. e) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[25] § 3 pkt 7 uchylony przez § 1 pkt 2 lit. f) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[26] § 3 pkt 8 uchylony przez § 1 pkt 2 lit. f) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[27] § 3 pkt 12 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. g) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[28] § 3 pkt 13 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. g) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[29] § 3 pkt 13a dodany przez § 1 pkt 2 lit. h) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
[30] § 3 pkt 15 lit. b) w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. i) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 25 maja 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 1127). Zmiana weszła w życie 1 lipca 2023 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2023-01-01 do 2023-06-30
[Zlecenie naprawy wyrobu medycznego] Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:
1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez NFZ w celu identyfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego;
2) szczegółowe dane pacjenta:
a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,
c) rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
3) informację o posiadaniu uprawnień dodatkowych;
4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:
a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,
b) numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,
c) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,
d) nazwę naprawianego wyrobu medycznego, wytwórcę, model, nazwę handlową, numer seryjny, jeżeli dotyczy;
5) informacje umożliwiające weryfikację zlecenia naprawy wyrobu medycznego:
a) informacje potwierdzające dokonanie weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego przez wskazanie daty weryfikacji,
b) informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy zostało potwierdzone uprawnienie do naprawy wyrobu medycznego; w przypadku odmowy naprawy wyrobu medycznego – informację o przyczynie odmowy naprawy wyrobu medycznego,
c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,
d) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,
e) kod naprawy wyrobu medycznego;
6) informację mającą na celu poinformowanie pacjenta, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca, wraz ze wskazaniem okresu, o który okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu;
7) datę oraz czytelny podpis pacjenta zawierający imię (imiona) i nazwisko, potwierdzający zapoznanie się z informacją, o której mowa w pkt 6;
8) informację o weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – podpis, imię (imiona) i nazwisko pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;
9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;
10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;
11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:
a) nazwę,
b) REGON,
c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,
d) numer umowy z NFZ;
12) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:
a) informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
13) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta uprawnień dodatkowych:
a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,
b) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, jeżeli dotyczy,
c) informacje o wysokości limitu finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego;
14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:
a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,
b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,
c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,
d) dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,
e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;
15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:
a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,
b) imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;
16) [3] informacje dotyczące odbioru naprawionego wyrobu medycznego:
a) w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) w zakresie innych danych:
– informację o dacie odbioru naprawionego wyrobu medycznego,
– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny.
[3] § 3 pkt 16 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 13 grudnia 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz zlecenia naprawy wyrobu medycznego (Dz.U. poz. 2713). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2023 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2022-01-01 do 2022-12-31
[Zlecenie naprawy wyrobu medycznego] Zlecenie naprawy wyrobu medycznego zawiera:
1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez NFZ w celu identyfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego;
2) szczegółowe dane pacjenta:
a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,
c) rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;
3) informację o posiadaniu uprawnień dodatkowych;
4) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego będącego przedmiotem naprawy:
a) grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,
b) numer ewidencyjny zlecenia, na którego podstawie wydano wyrób medyczny będący przedmiotem naprawy,
c) umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,
d) nazwę naprawianego wyrobu medycznego, wytwórcę, model, nazwę handlową, numer seryjny, jeżeli dotyczy;
5) informacje umożliwiające weryfikację zlecenia naprawy wyrobu medycznego:
a) informacje potwierdzające dokonanie weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego przez wskazanie daty weryfikacji,
b) informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy zostało potwierdzone uprawnienie do naprawy wyrobu medycznego; w przypadku odmowy naprawy wyrobu medycznego – informację o przyczynie odmowy naprawy wyrobu medycznego,
c) limit ceny naprawy wyrobu medycznego,
d) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje naprawę wyrobu medycznego,
e) kod naprawy wyrobu medycznego;
6) informację mającą na celu poinformowanie pacjenta, że w przypadku dokonania naprawy i wykorzystania części lub całości limitu naprawy okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu proporcjonalnie do wykorzystanej części limitu naprawy, z zaokrągleniem w dół do pełnego miesiąca, wraz ze wskazaniem okresu, o który okres użytkowania wyrobu medycznego ulega wydłużeniu;
7) datę oraz czytelny podpis pacjenta zawierający imię (imiona) i nazwisko, potwierdzający zapoznanie się z informacją, o której mowa w pkt 6;
8) informację o weryfikacji zlecenia naprawy wyrobu medycznego za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – podpis, imię (imiona) i nazwisko pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;
9) inne informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy;
10) datę przyjęcia zlecenia naprawy wyrobu medycznego do realizacji;
11) dane świadczeniodawcy realizującego zlecenie naprawy wyrobu medycznego:
a) nazwę,
b) REGON,
c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,
d) numer umowy z NFZ;
12) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:
a) informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,
b) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
13) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta uprawnień dodatkowych:
a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym na podstawie informacji, o których mowa w pkt 3,
b) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, jeżeli dotyczy,
c) informacje o wysokości limitu finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego;
14) informacje dotyczące naprawionego wyrobu medycznego:
a) opis naprawionego wyrobu medycznego wraz z opisem naprawy,
b) łączną kwotę naprawy wyrobu medycznego,
c) kwotę finansowania ze środków publicznych naprawy wyrobu medycznego,
d) dopłatę pacjenta do naprawy wyrobu medycznego,
e) okres gwarancji naprawy wyrobu medycznego;
15) informacje dotyczące potwierdzenia wydania naprawionego wyrobu medycznego:
a) datę wydania naprawionego wyrobu medycznego,
b) imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej naprawiony wyrób medyczny;
16) informacje dotyczące potwierdzenia odbioru naprawionego wyrobu medycznego:
a) w zakresie danych osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,
b) w zakresie innych danych:
– datę odbioru naprawionego wyrobu medycznego,
– czytelny podpis osoby odbierającej naprawiony wyrób medyczny zawierający imię (imiona) i nazwisko.