§ 2. [Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne] Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera:

1) identyfikator generowany przez system serwisów internetowych lub usług informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „NFZ”, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, z późn. zm.), zwany dalej „identyfikatorem zlecenia”, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej – dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;

2) informację, czy zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest nowym zleceniem czy kontynuacją zlecenia uprzednio wystawionego;

3) dane podmiotu, w ramach którego wystawiono zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę,

b) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego wystawione zostało zlecenie: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

c) REGON;

4) szczegółowe dane świadczeniobiorcy, zwanego dalej „pacjentem”:

a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy,

d) informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych lub innych uprawnieniach, jeżeli dotyczy:

– kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”,

– rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła,

– informację o ciąży, w przypadku gdy stanowi ona kryterium przyznania wyrobu medycznego;

5) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego:

a) dla wyrobów medycznych:

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– liczbę przetok i ich rodzaj w przypadku stomii albo umiejscowienie w przypadku innych wyrobów medycznych,

– kod ICD-10,

– liczbę sztuk w przypadku zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne innych niż comiesięczne albo liczbę sztuk na miesiąc w przypadku zleceń comiesięcznych,

– informację o pierwszym miesiącu zaopatrzenia comiesięcznego oraz liczbie miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego w przypadku zleceń comiesięcznych,

– nazwę wyrobu medycznego,

– kryteria przyznania wyrobu medycznego,

– dodatkowe informacje dotyczące wyrobu medycznego,

– uzasadnienie medyczne przyznania większej liczby sztuk wyrobu medycznego w przypadku uprawnienia dodatkowego, o którym mowa w art. 47 ust. 1a i 1b ustawy o świadczeniach,

b) dla soczewek okularowych – informacje umożliwiające prawidłowe wykonanie wyrobu medycznego, odpowiadające rodzajowi wady wzroku pacjenta oraz jego budowie anatomicznej;

6) informacje o dodatkowych wskazaniach do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) dotyczące skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,

b) kryterium oraz uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, o którym mowa w lit. a, jeżeli dotyczy;

7) informacje o osobie uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) numer prawa wykonywania zawodu,

b) imię (imiona) i nazwisko,

c) podpis, jeżeli dotyczy,

d) data wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

7a) informacje o osobie upoważnionej, o której mowa w art. 41a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, 1617, 1831 i 1972), do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w postaci elektronicznej, jeżeli dotyczy:

a) numer PESEL,

b) imię (imiona) i nazwisko,

c) podpis,

d) data wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

8) informacje umożliwiające dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) wynik weryfikacji, a w przypadku weryfikacji negatywnej – wskazanie jej przyczyny,

b) okres, w którym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może zostać zrealizowane,

c) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne,

d) informacje dotyczące potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego:

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– potwierdzoną liczbę sztuk wyrobu medycznego,

– limit finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

– wysokość procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

– datę ważności potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

e) informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy,

f) informację potwierdzającą dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez wskazanie daty weryfikacji,

g) informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1–3, 6 albo ust. 9 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;

9) informacje dotyczące przyjęcia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) datę przyjęcia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne do realizacji,

b) informację potwierdzającą częściową realizację zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) informację dotyczącą miesiąca albo miesięcy oraz roku, których dotyczy realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) informacje o świadczeniodawcy realizującym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę świadczeniodawcy,

b) REGON,

c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d) numer umowy z NFZ;

11) informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;

12) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta dodatkowych uprawnień lub innych uprawnień:

a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym lub innym uprawnieniu na podstawie informacji, o których mowa w pkt 4 lit. d, jeżeli dotyczy,

b) rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła,

c) informacje o aktualności dotychczasowego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego i jego wysokości, w tym informację o wpływie (lub jego braku) zmiany wieku pacjenta na limit finansowania,

d) informację o wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego;

13) informacje dotyczące potwierdzenia wydania wyrobu medycznego u świadczeniodawcy:

a) dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego:

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– producenta, model, nazwę handlową i niepowtarzalny kod identyfikacyjny wyrobu medycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/745 z dnia 5 kwietnia 2017 r. w sprawie wyrobów medycznych, zmiany dyrektywy 2001/83/WE, rozporządzenia (WE) nr 178/2002 i rozporządzenia (WE) nr 1223/2009 oraz uchylenia dyrektyw Rady 90/385/EWG i 93/42/EWG (Dz. Urz. UE L 117 z 05.05.2017, str. 1, z późn. zm.), zwany dalej „kodem UDI”, a w przypadku jego braku – numer seryjny wyrobu medycznego albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny,

– liczbę wydanych sztuk wyrobu medycznego,

– cenę detaliczną sztuki wyrobu medycznego,

– (uchylone),

– łączną kwotę za wyrób medyczny,

– kwotę refundacji wyrobu medycznego,

– kwotę dopłaty pacjenta do wyrobu medycznego,

b) dane potwierdzające wydanie wyrobu medycznego:

– datę wydania wyrobu medycznego,

– imię (imiona) i nazwisko osoby wydającej wyrób medyczny;

14) informacje dotyczące odbioru wyrobu medycznego:

a) w zakresie danych osoby odbierającej wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) w zakresie innych danych:

– informację o dacie odbioru wyrobu medycznego,

– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej wyrób medyczny.

§ 2. [Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne] Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera:

1) [1] identyfikator generowany przez system serwisów internetowych lub usług informatycznych Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „NFZ”, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2561, 2674 i 2770 oraz z 2023 r. poz. 605, 650 i 658), zwany dalej „identyfikatorem zlecenia”, a w przypadku zlecenia w postaci papierowej – dodatkowo zapisany w postaci kodu kreskowego;

2) informację, czy zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest nowym zleceniem czy kontynuacją zlecenia uprzednio wystawionego;

3) dane podmiotu, w ramach którego wystawiono zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę,

b) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego wystawione zostało zlecenie: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

c) REGON;

4) szczegółowe dane świadczeniobiorcy, zwanego dalej „pacjentem”:

a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c) [2] rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy,

d) [3] informacje o posiadanych uprawnieniach dodatkowych lub innych uprawnieniach, jeżeli dotyczy:

– kod tytułu uprawnienia dodatkowego, określony w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą o świadczeniach”,

– rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła,

– informację o ciąży, w przypadku gdy stanowi ona kryterium przyznania wyrobu medycznego;

5) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego:

a) [4] dla wyrobów medycznych:

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– liczbę przetok i ich rodzaj w przypadku stomii albo umiejscowienie w przypadku innych wyrobów medycznych,

– kod ICD-10,

– liczbę sztuk w przypadku zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne innych niż comiesięczne albo liczbę sztuk na miesiąc w przypadku zleceń comiesięcznych,

– informację o pierwszym miesiącu zaopatrzenia comiesięcznego oraz liczbie miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego w przypadku zleceń comiesięcznych,

– nazwę wyrobu medycznego,

– kryteria przyznania wyrobu medycznego,

– dodatkowe informacje dotyczące wyrobu medycznego,

– uzasadnienie medyczne przyznania większej liczby sztuk wyrobu medycznego w przypadku uprawnienia dodatkowego, o którym mowa w art. 47 ust. 1a i 1b ustawy o świadczeniach,

b) dla soczewek okularowych – informacje umożliwiające prawidłowe wykonanie wyrobu medycznego, odpowiadające rodzajowi wady wzroku pacjenta oraz jego budowie anatomicznej;

6) [5] informacje o dodatkowych wskazaniach do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) dotyczące skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,

b) kryterium oraz uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, o którym mowa w lit. a, jeżeli dotyczy;

7) [6] informacje o osobie uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) numer prawa wykonywania zawodu,

b) imię (imiona) i nazwisko,

c) podpis, jeżeli dotyczy,

d) data wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

7a) [7] informacje o osobie upoważnionej, o której mowa w art. 41a ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2022 r. poz. 1731, z późn. zm.), do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne w postaci elektronicznej, jeżeli dotyczy:

a) numer PESEL,

b) imię (imiona) i nazwisko,

c) podpis,

d) data wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

8) informacje umożliwiające dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) [8] wynik weryfikacji, a w przypadku weryfikacji negatywnej – wskazanie jej przyczyny,

b) [9] okres, w którym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może zostać zrealizowane,

c) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne,

d) [10] informacje dotyczące potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego:

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– potwierdzoną liczbę sztuk wyrobu medycznego,

– limit finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

– wysokość procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

– datę ważności potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

e) informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy,

f) informację potwierdzającą dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez wskazanie daty weryfikacji,

g) [11] informację o sposobie potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej, zgodnie z art. 50 ust. 1–3, 6 albo ust. 9 ustawy o świadczeniach, a w przypadku przedstawienia dokumentu w postaci papierowej potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej – także dane identyfikujące ten dokument, zgodnie z zakresem danych identyfikujących dokument potwierdzający prawo do świadczeń, określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 190 ust. 1 tej ustawy;

9) informacje dotyczące przyjęcia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) datę przyjęcia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne do realizacji,

b) informację potwierdzającą częściową realizację zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) informację dotyczącą miesiąca albo miesięcy oraz roku [12] , których dotyczy realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) informacje o świadczeniodawcy realizującym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę świadczeniodawcy,

b) REGON,

c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d) numer umowy z NFZ;

11) [13] informacje potwierdzające prawo do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) sposób potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) dane identyfikujące dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, jeżeli dotyczy;

12) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta dodatkowych uprawnień lub innych uprawnień:

a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym lub innym uprawnieniu na podstawie informacji, o których mowa w pkt 4 lit. d, jeżeli dotyczy [14] ,

b) [15] rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe, a w przypadku gdy takie dane występują na dokumencie – jego numer, datę ważności, datę wystawienia oraz numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która go wystawiła,

c) informacje o aktualności dotychczasowego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego i jego wysokości, w tym informację o wpływie (lub jego braku) zmiany wieku pacjenta na limit finansowania,

d) informację o wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego;

13) informacje dotyczące potwierdzenia wydania wyrobu medycznego u świadczeniodawcy:

a) [16] dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego:

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– producenta, model, nazwę handlową i niepowtarzalny kod identyfikacyjny wyrobu medycznego, o którym mowa w art. 27 ust. 1 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/745 z dnia 5 kwietnia 2017 r. w sprawie wyrobów medycznych, zmiany dyrektywy 2001/83/WE, rozporządzenia (WE) nr 178/2002 i rozporządzenia (WE) nr 1223/2009 oraz uchylenia dyrektyw Rady 90/385/EWG i 93/42/EWG (Dz. Urz. UE L 117 z 05.05.2017, str. 1, z późn. zm.), zwany dalej „kodem UDI”, a w przypadku jego braku – numer seryjny wyrobu medycznego albo inny numer lub równoważny symbol jednoznacznie identyfikujący wyrób medyczny,

– liczbę wydanych sztuk wyrobu medycznego,

– cenę detaliczną sztuki wyrobu medycznego,

– (uchylone)

– łączną kwotę za wyrób medyczny,

– kwotę refundacji wyrobu medycznego,

– kwotę dopłaty pacjenta do wyrobu medycznego,

b) [17] dane potwierdzające wydanie wyrobu medycznego:

– datę wydania wyrobu medycznego,

– imię (imiona) i nazwisko osoby wydającej wyrób medyczny;

14)  informacje dotyczące odbioru wyrobu medycznego:

a) w zakresie danych osoby odbierającej wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) w zakresie innych danych:

– informację o dacie odbioru wyrobu medycznego,

– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej wyrób medyczny.

§ 2. [Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne] Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera:

1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „NFZ”, w celu identyfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

2) informację, czy zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest nowym zleceniem czy kontynuacją zlecenia uprzednio wystawionego;

3) dane podmiotu, w ramach którego wystawiono zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę,

b) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego wystawione zostało zlecenie: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

c) REGON;

4) szczegółowe dane świadczeniobiorcy, zwanego dalej „pacjentem”:

a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c) rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

d) informacje o posiadanych przez pacjenta uprawnieniach dodatkowych lub innych uprawnieniach:

– rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe lub wpisanie litery „C” na oznaczenie kobiety w ciąży,

– numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– datę ważności dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– datę wystawienia dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument potwierdzający uprawnienia dodatkowe, jeżeli dotyczy,

– kod tytułu uprawnienia dodatkowego;

5) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego:

a) [1] dla wyrobów medycznych:

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– liczbę przetok i ich rodzaj w przypadku stomii albo umiejscowienie w przypadku innych wyrobów medycznych,

– kod ICD-10,

– liczbę sztuk w przypadku zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne innych niż comiesięczne albo liczbę sztuk na miesiąc w przypadku zleceń comiesięcznych,

– informację o pierwszym miesiącu zaopatrzenia comiesięcznego oraz liczbie miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego w przypadku zleceń comiesięcznych,

– nazwę wyrobu medycznego,

– kryteria przyznania wyrobu medycznego,

– dodatkowe informacje dotyczące wyrobu medycznego,

b) dla soczewek okularowych – informacje umożliwiające prawidłowe wykonanie wyrobu medycznego, odpowiadające rodzajowi wady wzroku pacjenta oraz jego budowie anatomicznej;

6) informacje o dodatkowych wskazaniach osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) dotyczące skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

b) uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, o którym mowa w lit. a;

7) informacje o osobie uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) numer prawa wykonywania zawodu,

b) datę wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) imię (imiona), nazwisko i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

8) informacje umożliwiające dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy weryfikacja jest uznana za pozytywną czy negatywną, a w przypadku uznania weryfikacji za negatywną – informację o przyczynie negatywnej weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

b) ustalenie okresu, w którym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może zostać zrealizowane,

c) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne,

d) informacje umożliwiające potwierdzenie limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego:

– umiejscowienie wyrobu medycznego w wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, jeżeli dotyczy,

– potwierdzoną liczbę sztuk wyrobu medycznego,

– wskazanie danych niezbędnych do ustalenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego: grupy i liczby porządkowej wyrobu medycznego, kodu wyrobu medycznego, limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego, wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

– datę ważności potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

e) informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy,

f) informację potwierdzającą dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez wskazanie daty weryfikacji,

g) informację o weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.²⁾), a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;

9) informacje dotyczące przyjęcia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) datę przyjęcia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne do realizacji,

b) informację potwierdzającą częściową realizację zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) informację dotyczącą miesiąca albo miesięcy, których dotyczy realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) informacje o świadczeniodawcy realizującym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę świadczeniodawcy,

b) REGON,

c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d) numer umowy z NFZ;

11) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849);

12) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta dodatkowych uprawnień lub innych uprawnień:

a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym lub innym uprawnieniu na podstawie informacji, o których mowa w pkt 4 lit. d,

b) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

c) informacje o aktualności dotychczasowego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego i jego wysokości, w tym informację o wpływie (lub jego braku) zmiany wieku pacjenta na limit finansowania,

d) informację o wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego;

13) informacje dotyczące potwierdzenia wydania wyrobu medycznego u świadczeniodawcy:

a) dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego:

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– wytwórcę, model, nazwę handlową i numer seryjny wyrobu medycznego,

– liczbę wydanych sztuk wyrobu medycznego,

– cenę detaliczną sztuki wyrobu medycznego,

– informację o miesiącu lub miesiącach, których dotyczy odbiór częściowy wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– łączną kwotę za wyrób medyczny,

– kwotę refundacji wyrobu medycznego,

– kwotę dopłaty pacjenta do wyrobu medycznego,

b) dane potwierdzające wydanie wyrobu medycznego:

– datę wydania wyrobu medycznego,

– imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej wyrób medyczny;

14) [2] informacje dotyczące odbioru wyrobu medycznego:

a) w zakresie danych osoby odbierającej wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) w zakresie innych danych:

– informację o dacie odbioru wyrobu medycznego,

– imię (imiona) i nazwisko osoby odbierającej wyrób medyczny.

§ 2. [Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne] Zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne zawiera:

1) unikalny numer identyfikacyjny i unikalny numer identyfikacyjny w postaci kodu kreskowego nadane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, zwany dalej „NFZ”, w celu identyfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

2) informację, czy zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne jest nowym zleceniem czy kontynuacją zlecenia uprzednio wystawionego;

3) dane podmiotu, w ramach którego wystawiono zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę,

b) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego wystawione zostało zlecenie: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

c) REGON;

4) szczegółowe dane świadczeniobiorcy, zwanego dalej „pacjentem”:

a) określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) symbol państwa odpowiedniego dla instytucji właściwej dla osoby uprawnionej do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

c) rodzaj i numer dokumentu uprawniającego do uzyskania przez pacjenta świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, jeżeli dotyczy,

d) informacje o posiadanych przez pacjenta uprawnieniach dodatkowych lub innych uprawnieniach:

– rodzaj dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe lub wpisanie litery „C” na oznaczenie kobiety w ciąży,

– numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– datę ważności dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– datę wystawienia dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

– numer prawa wykonywania zawodu osoby uprawnionej, która wystawiła dokument potwierdzający uprawnienia dodatkowe, jeżeli dotyczy,

– kod tytułu uprawnienia dodatkowego;

5) szczegółowe informacje dotyczące wyrobu medycznego:

a) dla wyrobów medycznych:

– grupę i liczbę porządkową wyrobu medycznego,

– liczbę przetok i ich rodzaj w przypadku stomii albo umiejscowienie w przypadku innych wyrobów medycznych,

– kod ICD-10,

– liczbę sztuk w przypadku zleceń na zaopatrzenie w wyroby medyczne innych niż comiesięczne albo liczbę sztuk na miesiąc w przypadku zleceń comiesięcznych,

– informację o pierwszym miesiącu zaopatrzenia comiesięcznego oraz liczbie miesięcy zaopatrzenia comiesięcznego w przypadku zleceń comiesięcznych,

– nazwę wyrobu medycznego,

– kryteria przyznania wyrobu medycznego,

b) dla soczewek okularowych – informacje umożliwiające prawidłowe wykonanie wyrobu medycznego, odpowiadające rodzajowi wady wzroku pacjenta oraz jego budowie anatomicznej;

6) informacje o dodatkowych wskazaniach osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) dotyczące skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

b) uzasadnienie skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, o którym mowa w lit. a;

7) informacje o osobie uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) numer prawa wykonywania zawodu,

b) datę wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) imię (imiona), nazwisko i podpis osoby uprawnionej do wystawienia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

8) informacje umożliwiające dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) informacje umożliwiające ustalenie wyniku weryfikacji przez wskazanie, czy weryfikacja jest uznana za pozytywną czy negatywną, a w przypadku uznania weryfikacji za negatywną – informację o przyczynie negatywnej weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

b) ustalenie okresu, w którym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne może zostać zrealizowane,

c) kod właściwego dla pacjenta oddziału wojewódzkiego NFZ, który finansuje zaopatrzenie w wyroby medyczne,

d) informacje umożliwiające potwierdzenie limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego:

– umiejscowienie wyrobu medycznego w wykazie wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie, jeżeli dotyczy,

– potwierdzoną liczbę sztuk wyrobu medycznego,

– wskazanie danych niezbędnych do ustalenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego: grupy i liczby porządkowej wyrobu medycznego, kodu wyrobu medycznego, limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego, wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego,

– datę ważności potwierdzenia limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

e) informacje dla pacjenta, jeżeli dotyczy,

f) informację potwierdzającą dokonanie weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne przez wskazanie daty weryfikacji,

g) informację o weryfikacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne za pośrednictwem serwisów internetowych lub usług informatycznych NFZ, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.²⁾), a w przypadku weryfikacji sporządzonej w postaci papierowej – imię (imiona), nazwisko i podpis pracownika oddziału wojewódzkiego NFZ;

9) informacje dotyczące przyjęcia do realizacji zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) datę przyjęcia zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne do realizacji,

b) informację potwierdzającą częściową realizację zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne,

c) informację dotyczącą miesiąca albo miesięcy, których dotyczy realizacja zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne;

10) informacje o świadczeniodawcy realizującym zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne:

a) nazwę świadczeniodawcy,

b) REGON,

c) adres miejsca udzielania świadczeń, w ramach którego zlecenie na wyroby medyczne jest realizowane: kod pocztowy, miejscowość, ulicę, numer domu lub lokalu,

d) numer umowy z NFZ;

11) informacje dotyczące potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej:

a) informację wskazującą na wynik potwierdzenia posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej przez oznaczenie, że potwierdzono prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo nastąpiła odmowa potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej,

b) informację o potwierdzeniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oświadczenia złożonego przez pacjenta albo jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, pełnomocnika albo opiekuna faktycznego w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2020 r. poz. 849);

12) informacje dotyczące sprawdzenia posiadanych przez pacjenta dodatkowych uprawnień lub innych uprawnień:

a) informację o nowym uprawnieniu dodatkowym lub innym uprawnieniu na podstawie informacji, o których mowa w pkt 4 lit. d,

b) rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego uprawnienia dodatkowe,

c) informacje o aktualności dotychczasowego limitu finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego i jego wysokości, w tym informację o wpływie (lub jego braku) zmiany wieku pacjenta na limit finansowania,

d) informację o wysokości procentowego udziału NFZ w limicie finansowania ze środków publicznych wyrobu medycznego;

13) informacje dotyczące potwierdzenia wydania wyrobu medycznego u świadczeniodawcy:

a) dane dotyczące wydanego wyrobu medycznego:

– kod wyrobu medycznego,

– umiejscowienie wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– wytwórcę, model, nazwę handlową i numer seryjny wyrobu medycznego,

– liczbę wydanych sztuk wyrobu medycznego,

– cenę detaliczną sztuki wyrobu medycznego,

– informację o miesiącu lub miesiącach, których dotyczy odbiór częściowy wyrobu medycznego, jeżeli dotyczy,

– łączną kwotę za wyrób medyczny,

– kwotę refundacji wyrobu medycznego,

– kwotę dopłaty pacjenta do wyrobu medycznego,

b) dane potwierdzające wydanie wyrobu medycznego:

– datę wydania wyrobu medycznego,

– imię (imiona), nazwisko i podpis osoby wydającej wyrób medyczny;

14) szczegółowe informacje dotyczące potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego:

a) w zakresie danych osoby odbierającej wyrób medyczny – określenie rodzaju dokumentu stwierdzającego tożsamość oraz państwa wydania dokumentu – w przypadku braku numeru PESEL i wskazania dokumentu innego niż paszport,

b) w zakresie innych danych:

– informację o dacie odbioru wyrobu medycznego,

– czytelny podpis osoby odbierającej wyrób medyczny zawierający imię (imiona) i nazwisko.