Wersja obowiązująca od 2023-11-15

§ 3. [Dokumentacja indywidualna] 1. Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2022 r. poz. 1657);

10) karta zleceń lekarskich;

11) karta gorączkowa;

12) karta zlecenia wyjazdu;

13) karta medycznych czynności ratunkowych;

14) karta transportu medycznego;

15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

16) karta przebiegu znieczulenia;

17) karta obserwacji;

18) karta obserwacji porodu;

19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

20) protokół operacyjny;

21) okołooperacyjna karta kontrolna;

22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.);

6a) [1] Indywidualny Plan Opieki Medycznej;

7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

7a) Karta Szczepień;

8) karta medycznych czynności ratunkowych;

9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

[1] § 3 ust. 4 pkt 6a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 października 2023 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz.U. poz. 2359). Zmiana weszła w życie 15 listopada 2023 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2022-09-16 do 2023-11-14 (Dz.U.2022.1957 tekst jednolity)

§ 3. [Dokumentacja indywidualna] 1. Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2022 r. poz. 1657);

10) karta zleceń lekarskich;

11) karta gorączkowa;

12) karta zlecenia wyjazdu;

13) karta medycznych czynności ratunkowych;

14) karta transportu medycznego;

15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

16) karta przebiegu znieczulenia;

17) karta obserwacji;

18) karta obserwacji porodu;

19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

20) protokół operacyjny;

21) okołooperacyjna karta kontrolna;

22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

2a) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, z późn. zm.);

7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

7a) Karta Szczepień;

8) karta medycznych czynności ratunkowych;

9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2021-05-19 do 2022-09-15

§ 3. [Dokumentacja indywidualna] 1. Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567);

10) karta zleceń lekarskich;

11) karta gorączkowa;

12) karta zlecenia wyjazdu;

13) karta medycznych czynności ratunkowych;

14) karta transportu medycznego;

15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

16) karta przebiegu znieczulenia;

17) karta obserwacji;

18) karta obserwacji porodu;

19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

20) protokół operacyjny;

21) okołooperacyjna karta kontrolna;

22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

2a) [1] skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.²⁾);

7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

7a) [2] Karta Szczepień;

8) karta medycznych czynności ratunkowych;

9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

[1] § 3 ust. 4 pkt 2a dodany przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 maja 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz.U. poz. 916). Zmiana weszła w życie 19 maja 2021 r.

[2] § 3 ust. 4 pkt 7a dodany przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 maja 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez ministra właściwego do spraw wewnętrznych (Dz.U. poz. 916). Zmiana weszła w życie 19 maja 2021 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2020-05-01 do 2021-05-18

§ 3. [Dokumentacja indywidualna] 1. Dokumentację stanowi:

1) dokumentacja indywidualna – dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;

2) dokumentacja zbiorcza – dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:

1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;

2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:

1) historia zdrowia i choroby;

2) historia choroby;

3) karta noworodka;

4) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6) karta wizyty patronażowej;

7) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;

8) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

9) karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2019 r. poz. 1239 i 1495 oraz z 2020 r. poz. 284, 322, 374 i 567);

10) karta zleceń lekarskich;

11) karta gorączkowa;

12) karta zlecenia wyjazdu;

13) karta medycznych czynności ratunkowych;

14) karta transportu medycznego;

15) karta transportu wyjazdowym sanitarnym zespołem typu „N”;

16) karta przebiegu znieczulenia;

17) karta obserwacji;

18) karta obserwacji porodu;

19) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;

20) protokół operacyjny;

21) okołooperacyjna karta kontrolna;

22) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:

1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;

2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

3) karta przebiegu ciąży;

4) książeczka zdrowia dziecka;

5) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6) informacja dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373, z późn. zm.²⁾);

7) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

8) karta medycznych czynności ratunkowych;

9) zaświadczenie, orzeczenie, opinia;

10) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.

5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.