Wersja obowiązująca od 2022-06-22 (Dz.U.2022.1300 tekst jednolity)

§ 3. [Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu] 1. Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu zawiera wskazanie, czy wniosek dotyczy przyznania Karty, czy wydania jej duplikatu, oraz następujące dane dotyczące członków rodziny wielodzietnej:

1) imiona i nazwisko;

2) imiona i nazwiska rodowe rodziców dziecka;

3) datę urodzenia;

4) miejsce zamieszkania lub pobytu;

5) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu;

6) numer PESEL;

7) numer dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL;

8) informację o zawarciu związku małżeńskiego – w przypadku małżonka rodzica;

9) stopień pokrewieństwa z członkami rodziny;

10) informacje o uczęszczaniu dziecka w wieku od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 25. roku życia do szkół i placówek oświatowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2022 r. poz. 868 i 1116), dotyczące okresu uczęszczania oraz nazwy i adresu siedziby instytucji, do której dziecko uczęszcza – chyba że dziecko legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności;

11) informacje o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej, okresie uczęszczania oraz nazwie i adresie siedziby szkoły wyższej, do której dziecko uczęszcza;

12) informacje o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w tym informacje o okresie, na jaki zostało wydane orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności – w przypadku dziecka;

13) informację o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej;

14) informację o pozostawaniu dziecka w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

15) informację, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci wskazanych we wniosku;

16) informację o dochodach członków rodziny wielodzietnej – w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w art. 13 ust. 3 ustawy;

17) numer telefonu komórkowego i adres poczty elektronicznej członka rodziny wielodzietnej – o ile je posiada.

2. Poza informacjami, o których mowa w ust. 1, wniosek zawiera wskazanie, czy:

1) dotyczy karty tradycyjnej lub karty elektronicznej;

2) członkowi rodziny wielodzietnej, na jego wniosek, udostępniona już została karta elektroniczna i członek rodziny wielodzietnej wnioskuje o wydanie karty tradycyjnej;

3) karta elektroniczna danego członka rodziny wielodzietnej ma zostać udostępniona innemu członkowi rodziny wielodzietnej – rodzicowi lub małżonkowi rodzica.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2021-06-09 do 2022-06-21

§ 3. [Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu] 1. Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu zawiera wskazanie, czy wniosek dotyczy przyznania Karty, czy wydania jej duplikatu, oraz następujące dane dotyczące członków rodziny wielodzietnej:

1) imiona i nazwisko;

2) imiona i nazwiska rodowe rodziców dziecka;

3) datę urodzenia;

4) miejsce zamieszkania lub pobytu;

5) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu;

6) numer PESEL;

7) numer dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL;

8) informację o zawarciu związku małżeńskiego – w przypadku małżonka rodzica;

9) stopień pokrewieństwa z członkami rodziny;

10) informacje o uczęszczaniu dziecka w wieku od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 25. roku życia do szkół i placówek oświatowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1900 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 60), dotyczące okresu uczęszczania oraz nazwy i adresu siedziby instytucji, do której dziecko uczęszcza – chyba że dziecko legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności;

11) informacje o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej, okresie uczęszczania oraz nazwie i adresie siedziby szkoły wyższej, do której dziecko uczęszcza;

12) informacje o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w tym informacje o okresie, na jaki zostało wydane orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności – w przypadku dziecka;

13) informację o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej;

14) informację o pozostawaniu dziecka w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

15) informację, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci wskazanych we wniosku;

16) informację o dochodach członków rodziny wielodzietnej w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w art. 13 ust. 3 ustawy;

17) [1] numer telefonu komórkowego i adres poczty elektronicznej członka rodziny wielodzietnej – o ile je posiada.

2. Poza informacjami, o których mowa w ust. 1, wniosek zawiera wskazanie, czy:

1) dotyczy karty tradycyjnej lub karty elektronicznej;

2) [2] członkowi rodziny wielodzietnej, na jego wniosek, udostępniona już została karta elektroniczna i członek rodziny wielodzietnej wnioskuje o wydanie karty tradycyjnej;

3) [3] karta elektroniczna danego członka rodziny wielodzietnej ma zostać udostępniona innemu członkowi rodziny wielodzietnej – rodzicowi lub małżonkowi rodzica.

[1] § 3 ust. 1 pkt 17 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 7 czerwca 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 1037). Zmiana weszła w życie 9 czerwca 2021 r.

[2] § 3 ust. 2 pkt 2 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 7 czerwca 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 1037). Zmiana weszła w życie 9 czerwca 2021 r.

[3] § 3 ust. 2 pkt 3 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia Ministra Rodziny i Polityki Społecznej z dnia 7 czerwca 2021 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 1037). Zmiana weszła w życie 9 czerwca 2021 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2019-01-17 do 2021-06-08 (Dz.U.2019.99 tekst jednolity)

§ 3. [Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu] 1. Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu zawiera wskazanie, czy wniosek dotyczy przyznania Karty, czy wydania jej duplikatu, oraz następujące dane dotyczące członków rodziny wielodzietnej:

1) imiona i nazwisko;

2) imiona i nazwiska rodowe rodziców dziecka;

3) datę urodzenia;

4) miejsce zamieszkania lub pobytu;

5) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu;

6) numer PESEL;

7) numer dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL;

8) informację o zawarciu związku małżeńskiego – w przypadku małżonka rodzica;

9) stopień pokrewieństwa z członkami rodziny;

10) informacje o uczęszczaniu dziecka w wieku od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 25. roku życia do szkół i placówek oświatowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 1900 i 2245 oraz z 2019 r. poz. 60), dotyczące okresu uczęszczania oraz nazwy i adresu siedziby instytucji, do której dziecko uczęszcza – chyba że dziecko legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności;

11) informacje o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej, okresie uczęszczania oraz nazwie i adresie siedziby szkoły wyższej, do której dziecko uczęszcza;

12) informacje o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w tym informacje o okresie, na jaki zostało wydane orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności – w przypadku dziecka;

13) informację o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej;

14) informację o pozostawaniu dziecka w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

15) informację, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci wskazanych we wniosku;

16) informację o dochodach członków rodziny wielodzietnej w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w art. 13 ust. 3 ustawy;

17) numer telefonu komórkowego i adres poczty elektronicznej członka rodziny wielodzietnej – o ile wyraża wolę ich udostępnienia lub o ile wniosek dotyczy karty elektronicznej.

2. Poza informacjami, o których mowa w ust. 1, wniosek zawiera wskazanie, czy:

1) dotyczy karty tradycyjnej lub karty elektronicznej;

2) członkowi rodziny wielodzietnej, na jego wniosek, wydana już została wyłącznie karta tradycyjna i członek rodziny wielodzietnej wnioskuje o kartę elektroniczną albo czy członkowi rodziny wielodzietnej, na jego wniosek, udostępniona już została karta elektroniczna i członek rodziny wielodzietnej wnioskuje o wydanie karty tradycyjnej;

3) karta elektroniczna danego członka rodziny wielodzietnej ma zostać udostępniona innemu członkowi rodziny wielodzietnej – rodzicowi lub małżonkowi rodzica – w przypadku wniosku o udostępnienie karty elektronicznej.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2018-01-01 do 2019-01-16

§ 3. [Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu] 1. Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu zawiera wskazanie, czy wniosek dotyczy przyznania Karty, czy wydania jej duplikatu, oraz następujące dane dotyczące członków rodziny wielodzietnej:

1) imiona i nazwisko;

2) imiona i nazwiska rodowe rodziców dziecka;

3) datę urodzenia;

4) miejsce zamieszkania lub pobytu;

5) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu;

6) numer PESEL;

7) numer dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL;

8) [2] informację o zawarciu związku małżeńskiego – w przypadku małżonka rodzica;

9) stopień pokrewieństwa z członkami rodziny;

10) [3] informacje o uczęszczaniu dziecka w wieku od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 25. roku życia do szkół i placówek oświatowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2017 r. poz. 2159 i 2203), dotyczące okresu uczęszczania oraz nazwy i adresu siedziby instytucji, do której dziecko uczęszcza – chyba że dziecko legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności;

11) informacje o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej, okresie uczęszczania oraz nazwie i adresie siedziby szkoły wyższej, do której dziecko uczęszcza;

12) informacje o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w tym informacje o okresie, na jaki zostało wydane orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności – w przypadku dziecka;

13) informację o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej;

14) informację o pozostawaniu dziecka w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

15) informację, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci wskazanych we wniosku;

16) informację o dochodach członków rodziny wielodzietnej – w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w art. 13 ust. 3 ustawy;

17) [4] numer telefonu komórkowego i adres poczty elektronicznej członka rodziny wielodzietnej – o ile wyraża wolę ich udostępnienia lub o ile wniosek dotyczy karty elektronicznej.

2. [5] Poza informacjami, o których mowa w ust. 1, wniosek zawiera wskazanie, czy:

1) dotyczy karty tradycyjnej lub karty elektronicznej;

2) członkowi rodziny wielodzietnej, na jego wniosek, wydana już została wyłącznie karta tradycyjna i członek rodziny wielodzietnej wnioskuje o kartę elektroniczną albo czy członkowi rodziny wielodzietnej, na jego wniosek, udostępniona już została karta elektroniczna i członek rodziny wielodzietnej wnioskuje o wydanie karty tradycyjnej;

3) karta elektroniczna danego członka rodziny wielodzietnej ma zostać udostępniona innemu członkowi rodziny wielodzietnej – rodzicowi lub małżonkowi rodzica – w przypadku wniosku o udostępnienie karty elektronicznej.

[2] § 3 ust. 1 pkt 8 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 2449). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2018 r.

[3] § 3 ust. 1 pkt 10 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 2449). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2018 r.

[4] § 3 ust. 1 pkt 17 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 lit. a) rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 2449). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2018 r.

[5] § 3 ust. 2 dodany przez § 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 19 grudnia 2017 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu unieważnienia Karty Dużej Rodziny, wzorów graficznych oraz szczegółowego zakresu informacji, jakie mają być zawarte we wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny (Dz.U. poz. 2449). Zmiana weszła w życie 1 stycznia 2018 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2017-08-01 do 2017-12-31

§ 3. [Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu] Wniosek o przyznanie Karty lub wydanie jej duplikatu zawiera wskazanie, czy wniosek dotyczy przyznania Karty, czy wydania jej duplikatu, oraz następujące dane dotyczące członków rodziny wielodzietnej:

1) imiona i nazwisko;

2) imiona i nazwiska rodowe rodziców dziecka;

3) datę urodzenia;

4) miejsce zamieszkania lub pobytu;

5) adres do korespondencji, jeżeli jest inny niż adres zamieszkania lub pobytu;

6) numer PESEL;

7) numer dokumentu potwierdzającego tożsamość w przypadku osób, które nie posiadają numeru PESEL;

8) informację o zawarciu związku małżeńskiego – w przypadku rodzica oraz małżonka rodzica;

9) stopień pokrewieństwa z członkami rodziny;

10) informacje o uczęszczaniu dziecka do szkół i placówek oświatowych, o których mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o systemie informacji oświatowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1927 i 1984 oraz z 2017 r. poz. 60, 777, 949 i 1428), okresie uczęszczania, typie lub rodzaju instytucji oraz nazwie i adresie siedziby instytucji, do której dziecko uczęszcza;

11) informacje o uczęszczaniu dziecka do szkoły wyższej, okresie uczęszczania oraz nazwie i adresie siedziby szkoły wyższej, do której dziecko uczęszcza;

12) informacje o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, w tym informacje o okresie, na jaki zostało wydane orzeczenie o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności – w przypadku dziecka;

13) informację o umieszczeniu dziecka w pieczy zastępczej;

14) informację o pozostawaniu dziecka w dotychczasowej rodzinie zastępczej lub rodzinnym domu dziecka;

15) informację, że rodzic nie jest pozbawiony władzy rodzicielskiej lub ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w stosunku do dzieci wskazanych we wniosku;

16) informację o dochodach członków rodziny wielodzietnej – w przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w art. 13 ust. 3 ustawy;

17) adres poczty elektronicznej i numer telefonu osoby składającej wniosek – o ile wnioskodawca je posiada lub o ile obowiązek ich podania wynika z ustawy.