history Historia zmian
Wersja obowiązująca od 2022-04-30
[Rodzaje dokumentacji] 1. Dokumentację dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta zleceń lekarskich;
4) karta gorączkowa;
5) karta noworodka;
6) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
7) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
8) karta wizyty patronażowej;
9) karta wizyty patronażowej noworodka;
10) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
11) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
12) karta uodpornienia, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, z późn. zm.1));
13) karta zlecenia wyjazdu;
14) karta zlecenia transportu medycznego;
15) karta medycznych czynności ratunkowych;
15a) [1] karta segregacji medycznej;
16) karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”;
17) karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego;
18) karta pracy zespołu transportu medycznego;
19) karta przebiegu znieczulenia;
20) karta obserwacji;
21) karta obserwacji porodu, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
22) okołooperacyjna karta kontrolna;
23) protokół operacyjny;
24) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
25) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:
1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;
3) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
4) karta przebiegu ciąży;
5) książeczka zdrowia dziecka;
6) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
7) karta medycznych czynności ratunkowych;
8) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, 1292, 1559 i 1773);
9) Karta Szczepień;
10) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
11) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
12) zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub zlecenie naprawy wyrobu medycznego – zgodnie ze wzorami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292 i 1559);
13) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej, załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.
[1] § 2 ust. 3 pkt 15a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 marca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz.U. poz. 833). Zmiana weszła w 30 kwietnia 2022 r.
Wersja obowiązująca od 2022-04-30
[Rodzaje dokumentacji] 1. Dokumentację dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta zleceń lekarskich;
4) karta gorączkowa;
5) karta noworodka;
6) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
7) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
8) karta wizyty patronażowej;
9) karta wizyty patronażowej noworodka;
10) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
11) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
12) karta uodpornienia, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, z późn. zm.1));
13) karta zlecenia wyjazdu;
14) karta zlecenia transportu medycznego;
15) karta medycznych czynności ratunkowych;
15a) [1] karta segregacji medycznej;
16) karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”;
17) karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego;
18) karta pracy zespołu transportu medycznego;
19) karta przebiegu znieczulenia;
20) karta obserwacji;
21) karta obserwacji porodu, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
22) okołooperacyjna karta kontrolna;
23) protokół operacyjny;
24) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
25) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:
1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;
3) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
4) karta przebiegu ciąży;
5) książeczka zdrowia dziecka;
6) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
7) karta medycznych czynności ratunkowych;
8) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, 1292, 1559 i 1773);
9) Karta Szczepień;
10) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
11) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
12) zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub zlecenie naprawy wyrobu medycznego – zgodnie ze wzorami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292 i 1559);
13) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej, załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.
[1] § 2 ust. 3 pkt 15a dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 marca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz.U. poz. 833). Zmiana weszła w 30 kwietnia 2022 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2021-10-21 do 2022-04-29
[Rodzaje dokumentacji] 1. Dokumentację dzieli się na:
1) dokumentację indywidualną – dotyczącą poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych;
2) dokumentację zbiorczą – dotyczącą ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.
2. Dokumentacja indywidualna obejmuje:
1) dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu;
2) dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.
3. Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią:
1) historia zdrowia i choroby;
2) historia choroby;
3) karta zleceń lekarskich;
4) karta gorączkowa;
5) karta noworodka;
6) karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
7) karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
8) karta wizyty patronażowej;
9) karta wizyty patronażowej noworodka;
10) karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
11) karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;
12) karta uodpornienia, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 17 ust. 10 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2020 r. poz. 1845, z późn. zm.1));
13) karta zlecenia wyjazdu;
14) karta zlecenia transportu medycznego;
15) karta medycznych czynności ratunkowych;
16) karta pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”;
17) karta medyczna lotniczego zespołu poszukiwawczo-ratowniczego;
18) karta pracy zespołu transportu medycznego;
19) karta przebiegu znieczulenia;
20) karta obserwacji;
21) karta obserwacji porodu, zgodnie ze wzorem określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta;
22) okołooperacyjna karta kontrolna;
23) protokół operacyjny;
24) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem;
25) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
4. Dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią:
1) skierowanie do szpitala lub podmiotu albo innego podmiotu leczniczego utworzonego przez inny podmiot tworzący, zwanego dalej „podmiotem leczniczym”, udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne;
2) skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub na leczenie;
3) skierowanie na szczepienie przeciwko COVID-19;
4) karta przebiegu ciąży;
5) książeczka zdrowia dziecka;
6) karta informacyjna z leczenia szpitalnego;
7) karta medycznych czynności ratunkowych;
8) pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla lekarza kierującego pacjenta do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych produktach leczniczych, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych, o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 137 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285, 1292, 1559 i 1773);
9) Karta Szczepień;
10) książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;
11) zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska;
12) zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne lub zlecenie naprawy wyrobu medycznego – zgodnie ze wzorami określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 38 ust. 7 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 523, 1292 i 1559);
13) dokumentacja określona w innych przepisach prawa powszechnie obowiązującego.
5. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej oraz zamieszcza się adres repozytorium, pod którym znajduje się wydana dokumentacja indywidualna zewnętrzna, lub załącza się cyfrowe odwzorowanie tej dokumentacji w postaci papierowej. W przypadku prowadzenia dokumentacji indywidualnej wewnętrznej w postaci papierowej, załącza się kopię lub dokładny opis wydanej dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.