history Historia zmian
Wersja obowiązująca od 2022-04-30
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę dokumentacji postępowania przeciwbólowego;
9) kartę medycznych czynności ratunkowych – w przypadku jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 1559 i 1641);
9a) [2] kartę segregacji medycznej;
10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
13) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
14) okołooperacyjną kartę kontrolną;
15) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
16) kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w tym wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.
[2] § 16 ust. 1 pkt 9a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 marca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz.U. poz. 833). Zmiana weszła w 30 kwietnia 2022 r.
Wersja obowiązująca od 2022-04-30
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę dokumentacji postępowania przeciwbólowego;
9) kartę medycznych czynności ratunkowych – w przypadku jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 1559 i 1641);
9a) [2] kartę segregacji medycznej;
10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
13) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
14) okołooperacyjną kartę kontrolną;
15) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
16) kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w tym wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.
[2] § 16 ust. 1 pkt 9a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 31 marca 2022 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów oraz sposobu przetwarzania dokumentacji medycznej w podmiotach leczniczych utworzonych przez Ministra Obrony Narodowej (Dz.U. poz. 833). Zmiana weszła w 30 kwietnia 2022 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2021-10-21 do 2022-04-29
[Dokumenty dodatkowe dołączane do historii choroby] 1. Do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe:
1) kartę indywidualnej opieki pielęgniarskiej;
2) kartę indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;
3) kartę indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej;
4) kartę obserwacji lub kartę obserwacji porodu;
5) kartę gorączkową;
6) kartę zleceń lekarskich;
7) kartę przebiegu znieczulenia;
8) kartę dokumentacji postępowania przeciwbólowego;
9) kartę medycznych czynności ratunkowych – w przypadku jednostek systemu, o których mowa w art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882, 2112 i 2401 oraz z 2021 r. poz. 159, 1559 i 1641);
10) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego;
11) wyniki badań diagnostycznych wraz z opisem, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
12) wyniki konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby;
13) protokół operacyjny, jeżeli była wykonana operacja;
14) okołooperacyjną kartę kontrolną;
15) skierowanie – w przypadku przyjęcia pacjenta do szpitala na podstawie skierowania w postaci papierowej;
16) kartę pracy zespołu transportu medycznego lub kartę pracy wyjazdowego zespołu sanitarnego typu „N”.
2. W przypadku operacji w trybie natychmiastowym, dopuszcza się odstąpienie od prowadzenia okołooperacyjnej karty kontrolnej.
3. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu pacjenta w szpitalu:
1) dokumentację indywidualną udostępnioną przez pacjenta, w tym wyniki wcześniejszych badań diagnostycznych, kartę przebiegu ciąży, karty informacyjne z leczenia szpitalnego, zaświadczenia, orzeczenia oraz opinie,
2) dokumentację indywidualną pacjenta prowadzoną przez inne jednostki lub komórki organizacyjne szpitala i dokumentację archiwalną szpitala dotyczącą poprzednich hospitalizacji pacjenta
– jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji.
4. Do historii choroby przepis § 6 ust. 4 stosuje się odpowiednio.
5. Dokumenty, o których mowa w ust. 3 pkt 1, udostępnione w postaci papierowej, zwraca się za pokwitowaniem pacjentowi przy wypisie.