Wersja obowiązująca od 2017-03-30 do 2020-04-22 (Dz.U.2017.687 tekst jednolity)
[Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny ] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:
1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;
2) adres zamieszkania i numer telefonu;
3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;
4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;
6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.
2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:
1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;
2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;
3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;
4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.
Wersja obowiązująca od 2017-03-30 do 2020-04-22 (Dz.U.2017.687 tekst jednolity)
[Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny ] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:
1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;
2) adres zamieszkania i numer telefonu;
3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;
4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;
6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.
2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:
1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;
2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;
3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;
4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2016-03-01 do 2017-03-29
[Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny ] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:
1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;
2) adres zamieszkania i numer telefonu;
3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;
4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;
6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.
2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:
1) [2] kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;
2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;
3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;
4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.
[2] § 5 ust. 2 pkt 1 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 30 października 2015 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie warunków i trybu ubiegania się o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyroby medyczne stosowane w leczeniu urazów i chorób nabytych przez weterana poszkodowanego-żołnierza podczas wykonywania zadań poza granicami państwa (Dz.U. poz. 179). Zmiana weszła w życie 1 marca 2016 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2012-03-30 do 2016-02-29
[Treść wniosku o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny] 1. Wniosek weterana poszkodowanego-żołnierza o dofinansowanie kosztów zaopatrzenia w wyrób medyczny powinien zawierać:
1) imię, nazwisko i numer PESEL, a w przypadku gdy nie posiada on numeru PESEL – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz datę urodzenia;
2) adres zamieszkania i numer telefonu;
3) numer legitymacji weterana poszkodowanego-żołnierza;
4) numer dokumentu potwierdzającego przysługujące uprawnienia, o których mowa w przepisach ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;
5) rodzaj wyrobu medycznego podlegającego dofinansowaniu;
6) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania.
2. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, dołącza się:
1) kopię orzeczenia lub kopię wypisu z treści orzeczenia komisji lekarskiej podległej Ministrowi Obrony Narodowej o związku uszczerbku na zdrowiu z wypadkiem pozostającym w związku z działaniami poza granicami państwa lub chorobą nabytą podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych w ramach działań poza granicami państwa;
2) kopię opinii konsultanta, o którym mowa w § 2, o potrzebie zaopatrzenia w wyrób medyczny w związku z doznanym uszczerbkiem na zdrowiu wskutek wypadku pozostającego w związku z działaniami poza granicami państwa lub choroby nabytej podczas wykonywania zadań lub obowiązków służbowych poza granicami państwa;
3) kopię zlecenia wydanego przez osobę uprawnioną do zaopatrywania w wyroby medyczne, z wyodrębnioną kwotą opłacaną w ramach ubezpieczenia zdrowotnego;
4) ofertę podmiotu realizującego zaopatrzenie w zakresie wyrobów medycznych określającą cenę nabycia wyrobu medycznego oraz termin realizacji zlecenia.