Art. 9. [Wniosek o kompensatę] 1. Wniosek o kompensatę zawiera:

1) imię, nazwisko i adres miejsca stałego pobytu osoby uprawnionej, a w przypadku gdy ofiara poniosła śmierć, także jej ostatni adres miejsca stałego pobytu;

2) numer identyfikacyjny PESEL osoby uprawnionej oraz ofiary, która poniosła śmierć, jeżeli go posiadają albo posiadały;

3) wskazanie daty i miejsca popełnienia czynu zabronionego stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę i jego zwięzły opis, z podaniem skutków;

4) informację o rodzaju i wysokości poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania;

5) oświadczenie osoby uprawnionej, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia ze źródeł lub tytułów, o których mowa w art. 5;

6) uprzedzenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 oraz w ust. 3.

2. Do wniosku o kompensatę należy dołączyć odpis zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, odpisy orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłych dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu oraz inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku.

3. Jeżeli o kompensatę ubiega się osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 3 lit. a, dołącza do wniosku dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osobą najbliższą ofiary, która poniosła śmierć, lub, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczenie o pozostawaniu z nią we wspólnym pożyciu.

4. Wniosek oraz dołączone do niego dokumenty nie wymagają legalizacji ani żadnej innej równoważnej czynności.

5. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, uwzględniając potrzebę zgromadzenia dostatecznych danych umożliwiających przyznanie kompensaty.

Art. 9. [Wniosek o kompensatę] 1. [16] Wniosek o kompensatę zawiera:

1) imię, nazwisko i adres miejsca stałego pobytu osoby uprawnionej, a w przypadku gdy ofiara poniosła śmierć, także jej ostatni adres miejsca stałego pobytu;

2) numer identyfikacyjny PESEL osoby uprawnionej oraz ofiary, która poniosła śmierć, jeżeli go posiadają albo posiadały;

3) wskazanie daty i miejsca popełnienia czynu zabronionego stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę i jego zwięzły opis, z podaniem skutków;

4) informację o rodzaju i wysokości poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania;

5) oświadczenie osoby uprawnionej, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia ze źródeł lub tytułów, o których mowa w art. 5;

6) uprzedzenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w pkt 5 oraz w ust. 3.

2. [17] Do wniosku o kompensatę należy dołączyć odpis zawiadomienia o popełnieniu przestępstwa, odpisy orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłych dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu oraz inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku.

3. [18] Jeżeli o kompensatę ubiega się osoba uprawniona, o której mowa w art. 2 pkt 3 lit. a, dołącza do wniosku dokumenty potwierdzające fakt pozostawania osobą najbliższą ofiary, która poniosła śmierć, lub, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, oświadczenie o pozostawaniu z nią we wspólnym pożyciu.

4. Wniosek oraz dołączone do niego dokumenty nie wymagają legalizacji ani żadnej innej równoważnej czynności.

5. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, uwzględniając potrzebę zgromadzenia dostatecznych danych umożliwiających przyznanie kompensaty.

Art. 9. 1. Wniosek o kompensatę powinien zawierać:

1) imię, nazwisko, obywatelstwo i adres osoby uprawnionej;

2) informację o stanie rodzinnym osoby uprawnionej;

3) wskazanie daty i miejsca popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę ubiegania się o kompensatę i jego zwięzły opis, z podaniem skutków;

4) informację o rodzaju i wysokości poniesionych kosztów oraz utraconych zarobków lub innych środków utrzymania;

5) uprzedzenie o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia z innych źródeł lub tytułów, o którym mowa w art. 5;

6) oświadczenie osoby uprawnionej, złożone pod rygorem odpowiedzialności karnej, o nieuzyskaniu odszkodowania lub świadczenia z innych źródeł lub tytułów, o którym mowa w art. 5;

7) oświadczenie osoby uprawnionej o znajomości obowiązków wynikających z art. 13.

2. Do wniosku o kompensatę należy dołączyć odpisy odpowiednich orzeczeń wydanych w postępowaniu karnym, odpisy zaświadczeń lekarskich lub opinii biegłego dotyczących doznania przez ofiarę uszczerbku na zdrowiu oraz inne dokumenty potwierdzające informacje zawarte we wniosku.

3. Jeżeli o kompensatę ubiega się osoba najbliższa, dołącza do wniosku dokumenty potwierdzające fakt pozostawania w czasie popełnienia przestępstwa stanowiącego podstawę wniosku na utrzymaniu ofiary, która na skutek tego przestępstwa poniosła śmierć.

4. Wniosek oraz dołączone do niego dokumenty nie wymagają legalizacji ani żadnej innej równoważnej czynności.

5. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór formularza wniosku o przyznanie kompensaty, uwzględniając potrzebę zgromadzenia dostatecznych danych umożliwiających przyznanie kompensaty.