§ 4. 1. Osoba składająca wniosek wypełnia część I wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, zwanemu dalej „lekarzem”.

2. Lekarz wypełnia część II wniosku oraz:

1) [3] w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a – część IIIa wniosku i ocenia konieczność przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w kraju, odpowiadający terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, zwanej dalej „pisemną informacją”, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby;

2) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b – część lllb wniosku i ocenia możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy;

3) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c – część lllc wniosku i ocenia wpływ przeniesienia się wnioskodawcy do innego państwa członkowskiego UE/EFTA na stan jego zdrowia lub przebieg prowadzonego leczenia.

3. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. a, lekarz wskazuje placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA i uzasadnia jej wybór.

4. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b, lekarz wskazuje placówkę opieki medycznej znajdującą się poza granicami kraju i uzasadnia jej wybór.

5. Lekarz dokonując oceny, o której mowa w ust. 2, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania ściśle określonego środka transportu, w szczególności środka transportu sanitarnego, w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczeń oraz wskazuje ten środek odpowiednio w części IIIa, lllb albo lllc wniosku, uzasadniając jego wybór.

6. W przypadku gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, osoba składająca wniosek może przekazać wniosek, o którym mowa w § 3, lekarzowi prowadzącemu leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, których dotyczy wniosek. Przepisy ust. 1–4 stosuje się odpowiednio.

§ 4. 1. Osoba składająca wniosek wypełnia część I wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście właściwej dziedziny medycyny, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych, zwanemu dalej „lekarzem”.

2. Lekarz wypełnia część II wniosku oraz:

1) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a – część IIIa wniosku i ocenia konieczność przeprowadzenia leczenia lub badań diagnostycznych wskazanych we wniosku w terminie wcześniejszym niż czas oczekiwania wnioskodawcy na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w kraju, odpowiadający terminowi udzielenia świadczenia określonemu przez świadczeniodawcę dla wnioskodawcy w pisemnej informacji przekazanej na podstawie art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, biorąc pod uwagę dotychczasowy przebieg choroby i zastosowane leczenie, aktualny stan zdrowia wnioskodawcy oraz prawdopodobny dalszy rozwój choroby;

2) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b – część lllb wniosku i ocenia możliwość przeprowadzenia wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych w kraju oraz niezbędność udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia wnioskodawcy;

3) w przypadku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c – część lllc wniosku i ocenia wpływ przeniesienia się wnioskodawcy do innego państwa członkowskiego UE/EFTA na stan jego zdrowia lub przebieg prowadzonego leczenia.

3. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. a, lekarz wskazuje placówkę opieki medycznej znajdującą się na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA i uzasadnia jej wybór.

4. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b, lekarz wskazuje placówkę opieki medycznej znajdującą się poza granicami kraju i uzasadnia jej wybór.

5. Lekarz dokonując oceny, o której mowa w ust. 2, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania ściśle określonego środka transportu, w szczególności środka transportu sanitarnego, w celu przewiezienia wnioskodawcy do miejsca udzielenia świadczeń oraz wskazuje ten środek odpowiednio w części IIIa, lllb albo lllc wniosku, uzasadniając jego wybór.

6. W przypadku gdy wnioskodawca w chwili złożenia wniosku przebywa lub zamieszkuje na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, osoba składająca wniosek może przekazać wniosek, o którym mowa w § 3, lekarzowi prowadzącemu leczenie lub badania diagnostyczne na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA, których dotyczy wniosek. Przepisy ust. 1–4 stosuje się odpowiednio.