history Historia zmian
Wersja obowiązująca od 2004-10-23 do 2006-05-31
[Dane z historii zdrowia i choroby] 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.
2. Część formularza dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach lub u podmiotów wykonujących, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu ponadto:
1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,
2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent - jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.
3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególności informacje o:
1) przebytych poważnych chorobach,
2) chorobach przewlekłych,
3) pobytach w szpitalu,
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
6) uczuleniach,
7) obciążeniach dziedzicznych.
4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych,
5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach i materiałach medycznych,
6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,
7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,
9) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.
5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:
1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,
2) dane identyfikujące pacjenta, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku,
3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej,
4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich,
5) dane identyfikujące pielęgniarki środowiskowej lub położnej i jej podpis.
6. [4] Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta oraz adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby uprawnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych.
7. [5] Do historii zdrowia i choroby dołącza się pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku śmierci pacjenta, ze wskazaniem osoby upoważnionej albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia.
[4] § 33 ust. 6 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 września 2004 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. 219, poz. 2230). Zmiana weszła w życie 23 października 2004 r.
[5] § 33 ust. 7 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 września 2004 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. 219, poz. 2230). Zmiana weszła w życie 23 października 2004 r.
Wersja obowiązująca od 2004-10-23 do 2006-05-31
[Dane z historii zdrowia i choroby] 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.
2. Część formularza dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach lub u podmiotów wykonujących, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu ponadto:
1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,
2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent - jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.
3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególności informacje o:
1) przebytych poważnych chorobach,
2) chorobach przewlekłych,
3) pobytach w szpitalu,
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
6) uczuleniach,
7) obciążeniach dziedzicznych.
4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych,
5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach i materiałach medycznych,
6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,
7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,
9) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.
5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:
1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,
2) dane identyfikujące pacjenta, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku,
3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej,
4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich,
5) dane identyfikujące pielęgniarki środowiskowej lub położnej i jej podpis.
6. [4] Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez pacjenta oraz adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonu przedstawiciela ustawowego pacjenta, opiekuna lub osoby uprawnionej przez pacjenta do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych.
7. [5] Do historii zdrowia i choroby dołącza się pisemne oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji medycznej w przypadku śmierci pacjenta, ze wskazaniem osoby upoważnionej albo pisemne oświadczenie pacjenta o braku takiego upoważnienia.
[4] § 33 ust. 6 w brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 lit. a) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 września 2004 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. 219, poz. 2230). Zmiana weszła w życie 23 października 2004 r.
[5] § 33 ust. 7 dodany przez § 1 pkt 3 lit. b) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 września 2004 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania (Dz. U. 219, poz. 2230). Zmiana weszła w życie 23 października 2004 r.
Wersja archiwalna obowiązująca od 2001-09-11 do 2004-10-22
[Dane z historii zdrowia i choroby] 1. Historia zdrowia i choroby zawiera dane identyfikujące pacjenta, informacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych lub urazów, porad ambulatoryjnych i wizyt domowych oraz opieki środowiskowej.
2. Część formularza dotycząca identyfikacji pacjenta zawiera dane wymienione w § 6 ust. 1 pkt 2, a w publicznych zakładach lub u podmiotów wykonujących, na podstawie art. 35 ust. 1 ustawy, zadania publicznego zakładu ponadto:
1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,
2) dane identyfikujące zakład lub lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, pod których opieką pozostaje pacjent — jeżeli historia zdrowia i choroby jest założona w przychodni specjalistycznej.
3. Część historii zdrowia i choroby dotycząca ogólnego stanu zdrowia oraz istotnych problemów zdrowotnych oraz urazów zawiera w szczególności informacje o:
1) przebytych poważnych chorobach,
2) chorobach przewlekłych,
3) pobytach w szpitalu,
4) zabiegach chirurgicznych,
5) szczepieniach i stosowanych surowicach,
6) uczuleniach,
7) obciążeniach dziedzicznych.
4. Część historii zdrowia i choroby dotycząca porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych zawiera:
1) datę porady ambulatoryjnej lub wizyty domowej,
2) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego,
3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,
4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych lub konsultacyjnych,
5) adnotacje o zaleconych zabiegach i przepisanych lekach i materiałach medycznych,
6) wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych,
7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
8) adnotacje o orzeczonym okresie czasowej niezdolności do pracy,
9) dane identyfikujące lekarza i jego podpis.
5. Część historii zdrowia i choroby dotycząca opieki środowiskowej zawiera:
1) oznaczenie środowiska epidemiologicznego,
2) dane identyfikujące pacjenta, pozostającego pod opieką pielęgniarki lub położnej w środowisku,
3) datę rozpoczęcia i zakończenia opieki pielęgniarskiej lub położniczej,
4) rodzaj i zakres czynności pielęgniarki lub położnej obejmujących pacjenta i jego środowisko, a w szczególności: rozpoznanie problemów pielęgnacyjnych i psychospołecznych, plan działalności pielęgniarki lub położnej oraz adnotacje związane z wykonywaniem czynności, w tym wynikających ze zleceń lekarskich,
5) dane identyfikujące pielęgniarki środowiskowej lub położnej i jej podpis.
6. Do historii zdrowia i choroby można dołączać kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych, przedstawionych przez pacjenta.