Wersja obowiązująca od 2001.09.27 do 2003.04.01

Rozdział 5

Organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

Art. 53. [Zawieranie umów przez kasy chorych] 1. Kasy chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów. Umowy są jawne. Kasa chorych realizuje zasadę jawności umów, zamieszczając po zakończeniu konkursu ofert na swojej stronie internetowej informacje o zawartych umowach, podając rodzaj, liczbę i cenę zakupionych świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy wynikającą z każdej umowy. [165]

2. [166] Kasa chorych, po zasięgnięciu opinii przedstawicieli właściwych terytorialnie organów samorządów medycznych oraz organów założycielskich zakładów opieki zdrowotnej, określa zasady dostępności i sposoby rozliczania kosztów świadczeń zdrowotnych.

2a. [167] Określenie warunków, o których mowa w ust. 2, powinno nastąpić nie później niż na 2 miesiące przed przeprowadzeniem konkursu ofert przez kasę chorych.

3. Kasa chorych przy zawieraniu umów jest obowiązana do przestrzegania:

1) [168] zasady zrównoważenia kosztów z przychodami,

2) zasady, że suma kwot zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym kasy chorych.

4. Umowy między kasą chorych a świadczeniodawcami powinny określać w szczególności:

1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,

2) warunki i zasady udzielania świadczeń,

3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami,

4) maksymalną kwotę zobowiązania kasy chorych wobec świadczeniodawcy,

5) zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów,

6) zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania i udokumentowania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych,

7) zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania kasie chorych.

[165] Art. 53 ust. 1 w brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 44 lit. a) ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 88, poz. 961). Zmiana weszła w życie 27 września 2001 r.

[166] Art. 53 ust. 2 w brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 44 lit. b) ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 88, poz. 961). Zmiana weszła w życie 27 września 2001 r.

[167] Art. 53 ust. 2a dodany przez art. 1 pkt 44 lit. c) ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 88, poz. 961). Zmiana weszła w życie 27 września 2001 r.

[168] Art. 53 ust. 3 pkt 1 w brzmieniu ustalonym przez art. 1 pkt 44 lit. d) ustawy z dnia 20 lipca 2001 r. o zmianie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 88, poz. 961). Zmiana weszła w życie 27 września 2001 r.

Wersja archiwalna obowiązująca od 2001.06.30 do 2001.09.26

Rozdział 5

Organizacja udzielania świadczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego

Art. 53. [Zawieranie umów przez Kasy Chorych] 1. Kasy Chorych zawierają umowy o udzielanie świadczeń ze świadczeniodawcami posiadającymi uprawnienia do udzielania świadczeń na podstawie odrębnych przepisów.

2. Kasa Chorych po zasięgnięciu opinii samorządów zawodów medycznych określa warunki dotyczące udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia jakości i dostępności świadczeń, rozliczania kosztów świadczeń i mechanizmów ograniczania wzrostu tych kosztów, a także zasady kontroli realizacji umów.

3. Kasa Chorych przy zawieraniu umów jest obowiązana do przestrzegania:

1) zasady zrównoważenia wydatków z przychodami Kasy Chorych,

2) zasady, że suma kwot zobowiązań Kasy Chorych wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów musi się mieścić w planie finansowym Kasy Chorych.

4. Umowy między Kasą Chorych a świadczeniodawcami powinny określać w szczególności:

1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń,

2) warunki i zasady udzielania świadczeń,

3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami,

4) maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy,

5) zasady kontroli jakości, zasadności i dostępności świadczeń oraz realizacji umów,

6) zasady rozpatrywania kwestii spornych, zażaleń, przeprowadzania i udokumentowania postępowania kontrolnego oraz wydawania wniosków pokontrolnych,

7) zasady prowadzenia dokumentacji przez świadczeniodawców na potrzeby realizacji ubezpieczenia zdrowotnego i jej udostępniania Kasie Chorych.