Przewodniczący Rady Gminy


Marian Matejczuk

1.Numer Identyfikacji Podatkowej składającego deklarację

...................................................................................................

na

2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz. U. z 2006 r. Nr  136, poz. 969 ze zm.)
Składający:            Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami  gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nie posiadającymi osobowości prawnej.
Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy  Dębowiec

Adres:  ul. Katowicka 6 43-426  Dębowiec

B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną            ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną         (niepotrzebne skreślić)

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę)
□ 1. osoba fizyczna □ 2. osoba prawna □ 3. jednostka organizacyjna □  4. spółka nie mająca osobowości prawnej

5. Rodzaj własności, posiadania  (zaznaczyć właściwą kratkę)
□ 1. właściciel       □  2. współwłaściciel         □ 3. posiadacz samoistny   □  4. współposiadacz  samoistny □ 5. użytkownik wieczysty
□ 6. współużytkownik wieczysty   □ 7. posiadacz zależny (np. dzierżawca)  □  8. współposiadacz  zależny (np. dzierżawca)

6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz identyfikator/y działek (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości )

7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów oraz nazwa sądu, w którym prowadzona jest księga wieczysta lub zbiór dokumentów     (Uwaga! Wykazuje się odrębnie dla każdej nieruchomości)

8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, drugie imię**

9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje się tylko wówczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI

20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę)
□ 1. deklaracja roczna                                                □ 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA(włącznie ze zwolnionymi)

Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków

Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych
Uwaga! Wykazujemy z dokładnością do 1 m2

Liczba hektarów przeliczeniowych

Stawka z 1 ha (przeliczeniowego lub fizycznego w zł)

Wymiar podatku rolnego w zł, gr

Ogółem

Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe

Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe

(należy zaokrąglić do pełnych dzięsiątek groszy)

Grunty orne

I

II

IIIa

IIIb

IVa

IVb

V

VI

VIz

Użytki zielone

I

II

III

IV

V

VI

VIz

Grunty rolne zabudowane

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

IVb

V

VI

VIz

Grunty pod stawami

a) zarybione łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem

b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)

c) grunty pod stawami niezarybionymi

Rowy

Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR

I

II

IIIa

III

IIIb

IVa

IV

V

VI

VIz

Razem
( bez zwolnień)

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH  ZWOLNIONYCH
(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW

1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów

2. inwestycyjne

3. górskie

4. inne

Razem

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Różnica kwot z D-F  (należy ją zaokrąglić do pełnych złotych w ten sposób, że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych złotych)

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 par. 1 Kodeksu Karnego zgodność powyższych  danych potwierdzam  własnoręcznym podpisem. Jest  mi  znana odpowiedzialność karno- skarbowa z art. 54 za zatajenie danych mających wpływ  na ustalenie  zobowiązania podatkowego oraz za podanie danych niezgodnych z prawdą.

21. Imię

22. Nazwisko

23.Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

25. Uwagi organu podatkowego

26. Identyfikator przyjmującego formularz

27.Data i podpis przyjmującego formularz