Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz. 613 z póź. zm.).
Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową.
Termin składania: Do 31 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku.
Miejsce składania: Organ podatkowy właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.

A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI

3. Wójt Gminy Koszyce
Adres: 32-130 Koszyce ul. Elżbiety Łokietkówny 14

B. DANE PODATNIKA (niepotrzebne skreślić)
* - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną

B.1 PODMIOT ZOBOWIAZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwą kratkę)
q 1. właściciel ,użytkownik lub posiadacz q 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz

Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwą kratkę)
5. q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna , w tym spółka , nieposiadająca osobowości prawnej

6. Nazwa pełna * / Nazwisko**

7. Nazwa skrócona* Pierwsze imię drugie imię, * *

8. Identyfikator REGON

9. / Numer PESEL**

10. Imię ojca, imię matki

B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

11. Kraj

12. Województwo

13. Powiat

14. Gmina

15. Ulica

16. Numer domu / Numer lokalu

17. Miejscowość

18. Kod pocztowy

19. Poczta

C. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DELKARACJI
Podatnik ma obowiązek złożenia wraz z korektą deklaracji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty-art.81 ustawy Ordynacja podatkowa

20. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji( zaznaczyć właściwy kwadrat)
q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej /miesiąc -rok/…………………..

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)

Wyszczególnienie

Podstawa
opodatkowania
w m2 ha

Stawka podatku
zł, gr

Kwota podatku
zł, gr

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW

1. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków

21.

................... m2

22.

,

23.

,

2. P od jeziorami, zajętych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych

24.

...............,..... ha

25.

,

26.

,

3. Pozostałe grunty w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej działalności pożytku publicznego przez org. pożytku publicznego

27.

................... m2

28.

. ,

29.

,

D.2 POWIERZCHNIA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)

1. Mieszkalnych - ogółem

30. .............. m2

31. ,

32 ,

w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% pow.)

- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

33.
........................... m2

........................... m2

34.


,

35.


,

* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.

2. Związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej-ogółem,
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

36.

........................... m2

........................... m2
........................... m2

37
,

38.
,

3. Zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym- ogółem, w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

39.

................... m2


........................... m2

........................... m2

40.




,

41.




,

4. Związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, zajęte przez podmioty udzielające tych świadczeń -ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

42. .............. m2


........................... m2

........................... m2

43


,

44


,

5.Pozostałe w tym zajęte na prowadzenie odpłatnej statutowej dział. pożytku publicznego przez organizacje pożytku publicznego - ogółem
w tym:
- kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m(zaliczyć 50% powierzchni)
- kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m

45.
…............... m2


........................... m2

........................... m2

46.



,

47



,

D.3 WARTOŚĆ BUDOWLI LUB ICH CZĘŚCI ZWIĄZANYCH Z PROWADZENIEM
DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. budowle
(wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)

48.
zł

49 .
2%

50.
,

E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku
Suma kwot ( należy zaokrąglić do pełnych złotych )

51.
zł

F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH UCHWAŁĄ RADY GMINY
(podać powierzchnię i kwotę zwolnienia, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych)
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

G. INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH / do niniejszej deklaracji dołączono/
1.Liczba załączników ZN-1/A .... 2.Załącznik ZN-1B składany /zaznaczyć właściwy kwadrat / ? tak ? nie

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ PODATNIKA/
Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za podanie danych niezgodnych z rzeczywistością.

52. Imię

53. Nazwisko

54. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)

55. Podpis (pieczęć) podatnika / osoby reprezentującej podatnika/

I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

56. Uwagi organu podatkowego

57. Data i podpis przyjmującego formularz

POUCZENIE:
Obliczony w deklaracji podatek należy bez wezwania wpłacać na rachunek Urzędu Gminy Koszyce za poszczególne miesiące w terminie do dnia 15 każdego miesiąca.
Nr konta bankowego: 30 85170007 0050 0047 7059 0002 w NBS Solec-Zdrój O/Koszyce.

Niniejsza deklaracja stanowi podstawę podjęcia czynności egzekucyjnych bez konieczności wystawienia decyzji
określającej wysokość zobowiązania ( Art. 3a ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji
Dz. U. z 2002 Nr 110 , poz. 968 ze zm.) Zgodnie z art. 200 § 1, w związku z art. 123 § 1 ustawy z dnia 9 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (Dz. z 2005 r. Nr 8, poz. 60 z późn. zm.)-podstawy opodatkowania, kwoty podatków zaokrągla się do pełnych złotych, w ten sposób że końcówki kwot wynoszące mniej niż 50 groszy pomija się, a końcówki kwot wynoszące 50 i więcej groszy podwyższa się do pełnych