- Leszek Burczyk - Starosta Starogardzki

- Patryk Gabriel - Etatowy Członek Zarządu zwanym dalej "Powiatem" a Gminą Kaliska, 83-260 Kaliska, ul. Nowowiejska 2, reprezentowaną przez:

- Sławomira Janickiego - Wójta Gminy Kaliska zwaną dalej "Gminą" o następującej treści:

§ 1. 1. Przedmiotem Umowy jest współdziałanie Powiatu z Gminą w zakresie realizacji "Powiatowego Programu Profilaktyki Zakażeń Wirusem Brodawczaka Ludzkiego (HPV) na lata 2012-2017", przyjętego uchwałą nr XXI/153/2012 Rady Powiatu Starogardzkiego z dnia 16 listopada 2012 r., zwanego dalej "Programem", w 2014 roku.

2. Program, o którym mowa w ust. 1 stanowi załącznik nr 1 do niniejszej Umowy.

§ 2. 1. Dla realizacji celu określonego w § 1 strony uzgadniają, że Program będzie realizował podmiot leczniczy, wyłoniony przez Powiat w drodze konkursu ofert.

2. Wzór umowy z realizatorem Programu stanowi załącznik nr 2 do niniejszej Umowy.

§ 3. 1. Na sfinansowanie realizacji Programu w 2014 r. Gmina przekaże Powiatowi środki finansowe, w formie dotacji celowej, w wysokości 4.140 zł (słownie złotych: cztery tysiące sto czterdzieści), w terminie 30 dni od daty przedłożenia kopii umowy zawartej pomiędzy Powiatem, a realizatorem Programu.

2. Powiat na realizację działań edukacyjnych w ramach Programu, które będą prowadzone głównie w szkołach na terenie powiatu starogardzkiego, przeznaczył w 2014 r. środki finansowe w wysokości 10.000,00 zł (słownie złotych: dziesięć tysięcy).

3. Dotacja celowa, o której mowa w ust. 1 przeznaczona zostanie w całości na sfinansowanie szczepień populacyjnych dziewcząt urodzonych w 2002 roku i zamieszkałych na terenie Gminy. Realizator Programu zostanie zobowiązany, po uzyskaniu zgody rodzica lub opiekuna prawnego na wykonanie szczepienia przeciw wirusowi HPV, do uzyskania potwierdzenia zamieszkania dziewcząt na terenie Gminy.

4. Liczba dziewcząt, które zostaną objęte szczepieniami wynikać będzie z podzielenia środków finansowych, o których mowa w ust. 1, przez łączny koszt wykonania szczepienia. Koszt wykonania szczepienia podany przez Realizatora obejmuje: przeprowadzenie badań lekarskich kwalifikujących do szczepienia przed każdą dawką szczepienia, zakup szczepionki i zaszczepienie dziewcząt, w odstępach zalecanych przez producenta szczepionki, dokonanie wpisu o szczepieniu do wymaganej dokumentacji medycznej (karta szczepienia przeciwko HPV).

§ 4. 1. Nadzór nad realizacją Programu oraz prawidłowością wydatkowania środków finansowych będzie pełnił Powiat.

2. Gmina ma prawo do współuczestniczenia w nadzorze nad realizacją Programu w części dotyczącej wykonania szczepień u dziewcząt będących mieszkankami Gminy.

§ 5. Ustala się następujące zasady rozliczenia zadania:

1) do dnia 31 grudnia 2014 r. Powiat przedłoży Gminie sprawozdanie z realizacji Programu, zawierające m.in. dane o działaniach edukacyjnych zrealizowanych przez Powiat na rzecz mieszkańców Gminy, liczbę zaszczepionych oraz poniesione koszty,

2) przekazane środki finansowe na realizację Programu, określone w § 3 ust. 1, Powiat jest zobowiązany wykorzystać do dnia zakończenia realizacji Programu, tj. 31 grudnia 2014 r. Kwotę środków niewykorzystanych w w/w terminie Powiat jest zobowiązany zwrócić w ciągu 15 dni od dnia zakończenia realizacji Programu, tj. do 15 stycznia 2015 r.,

3) niewykorzystane środki finansowe podlegają zwrotowi na rachunek bankowy Gminy nr 35 8342 0009 4000 0127 2000 0002.

4) od niewykorzystanej kwoty środków finansowych zwróconych po terminie, o którym mowa w pkt 2, naliczane są odsetki w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych i przekazywane na rachunek bankowy Gminy nr 35 8342 0009 4000 0127 2000 0002.

§ 6. Środki finansowe, o których mowa w § 3 ust. 1 zostaną przekazane na rachunek bankowy Powiatu w Banku Spółdzielczym w Starogardzie Gdańskim nr 60 8340 0001 0003 5321 2000 0005.

§ 7. Strony zobowiązują się do współpracy przy realizacji niniejszej Umowy oraz do rozstrzygania sporów na zasadach partnerstwa.

§ 8. Umowa została zawarta od dnia 31 marca 2014 r. do dnia 31 grudnia 2014 r.

§ 9. Wszelkie zmiany niniejszej Umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności.

§ 10. Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.

Starosta Powiatu Starogardzkiego Leszek Burczyk Etatowy Członek Zarządu Patryk Gabriel

Wójt Gminy Kaliska Sławomir Janicki

Załącznik Nr 1 do Umowy Nr 2/2014
Wójta Gminy Kaliska
z dnia 31 marca 2014 r.
Zalacznik1.pdf

Uchwała Rady Powiatu Starogardzkiego

Załącznik Nr 2 do Umowy Nr 2/2014
Wójta Gminy Kaliska
z dnia 31 marca 2014 r.

Projekt umowy

Umowa nr WZS.8010.5.2014

zawarta w dniu ...........................2014 roku w Starogardzie Gdańskim pomiędzy:

1. Powiatem Starogardzkim w imieniu którego działa Zarząd Powiatu Starogardzkiego z siedzibą w Starogardzie Gdańskim, ul. Kościuszki 17, 83-200 Starogard Gdański

reprezentowany przez:

Leszka Burczyka - Starostę Starogardzkiego,

Patryka Gabriela - Etatowego Członka Zarządu,

zwanym w dalszej części umowy "Powiatem",

a

2. ................................................................................................................................................, zarejestrowanym w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą: ......................................, KRS: ..............................., NIP:....................... REGON:....................., wyłonionym w drodze konkursu ofert, na mocy art. 48, ust. 4 ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.), reprezentowanym przez:

......................................- ....................................

zwanym dalej "Realizatorem" o następującej treści:

§ 1. 1. Realizator zobowiązuje się do realizacji w 2014 roku "Powiatowego Programu Profilaktyki Zakażeń Wirusem Brodawczaka Ludzkiego (HPV) na lata 2012-2017" zwanego w dalszej części umowy "Programem".

2. W 2014 roku Programem objęci zostaną:

1) dzieci urodzone w 2002 roku zamieszkałe na terenie Gminy Miejskiej Starogard Gdański, Gminy Starogard Gdański, Gminy Bobowo, Gminy Kaliska i Gminy Smętowo Graniczne oraz ich rodzice,

2) uczniowie Zespołu Szkół Publicznych w Osieku, ich rodzice, nauczyciele, pedagodzy i inni mieszkańcy Gminy,

3) uczniowie szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych z terenu powiatu starogardzkiego oraz edukatorzy szkolni.

3. Realizacja Programu polega na:

1) przeprowadzeniu kampanii edukacyjno-informacyjnej, w tym:

a) opracowanie i wykonanie 1500 sztuk ulotek i 50 sztuk plakatów informacyjnych nt. ryzykownych zachowań i sposobów zapobiegania zakażeniu wirusem HPV, czynników zachorowania na raka szyjki macicy,

b) organizację konferencji nt. realizacji Programu w 2014 roku z udziałem dyrektorów szkół, przedstawicieli Gmin, kierowników podmiotów leczniczych, edukatorów szkolnych, mediów,

c) przeprowadzenie spotkań edukacyjno-informacyjnych w szkołach Gmin: Miejskiej Starogard Gdański, Starogard Gdański, Bobowo, Kaliska i Smętowo Graniczne dla dzieci z rocznika 2002 i ich rodziców. Wykaz szkół stanowi załącznik nr 1 do umowy,

d) uzyskanie pisemnej zgody rodzica lub opiekuna prawnego na wykonanie cyklu szczepień (załącznik do Programu) oraz oświadczenia o zamieszkaniu dziecka na terenie danej Gminy (załącznik Nr 2 do niniejszej umowy),

e) przeprowadzenie badań ankietowych dot. oceny poziomu wiedzy o czynnikach ryzyka zakażenia HPV wśród matek dziewcząt objętych Programem - przed i po zakończeniu programu szczepień,

f) zorganizowanie powiatowego konkursu w zakresie profilaktyki raka szyjki macicy dla uczniów szkół podstawowych, gimnazjalnych i ponadgimnazjalnych oraz ufundowanie nagród dla uczniów i ich edukatorów za zdobycie trzech pierwszych miejsc w każdym z trzech typów szkół.

2) przeprowadzeniu dodatkowych działań edukacyjnych w Gminie Osiek polegających na .............................................................za łączną kwotę 600,00 zł (słownie złotych: sześćset).

3) wykonaniu szczepień przeciwko zakażeniom wirusem HPV u dziewcząt urodzonych w 2002 r. zamieszkałych na terenie Gminy Miejskiej Starogard Gdański, Gminy Starogard Gdański, Gminy Bobowo, Gminy Kaliska i Gminy Smętowo Graniczne. Szacunkowa liczba dziewcząt z rocznika 2002 zamieszkujących na obszarze objętym szczepieniami wynosi 353 osoby, przy czym łączny koszt szczepień dziewcząt w danej Gminie nie może przekroczyć kwot zapisanych w załączniku nr 3 do umowy.

Wykonanie szczepień obejmuje:

a) przeprowadzenie badań lekarskich i kwalifikacji do szczepienia przed każdą dawką szczepienia,

b) wykonanie szczepień szczepionką dostępną na polskim rynku i dopuszczoną do stosowania w Polsce, przez wykwalifikowaną pielęgniarkę, w odstępach zalecanych przez producenta szczepionki,

c) dokonanie wpisu o szczepieniu do wymaganej dokumentacji medycznej (karta szczepienia przeciwko HPV).

4) Wszelkie materiały konieczne do realizacji Programu zapewnia Realizator.

§ 2. 1. Realizator będzie realizował Program, o którym mowa w § 1 od dnia podpisania umowy do dnia 12 grudnia 2014 r.

2. Świadczenia zdrowotne będą realizowane w punkcie/tach szczepień:

..........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................w następujących dniach tygodnia:

..................................................................w godzinach ................................

..................................................................w godzinach ................................

..................................................................w godzinach ................................ ..................................................................w godzinach ................................

..................................................................w godzinach ................................

1. Oferta złożona przez Realizatora stanowi integralną część umowy.

§ 3. W ramach realizacji Programu Realizator zobowiązany jest do:

1) realizacji przedmiotu umowy z zachowaniem praw pacjenta, należytej staranności, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej i zasadami etyki zawodowej oraz zapewni:

a) personel posiadający kwalifikacje niezbędne do wykonania umowy,

b) sprzęt medyczny i urządzenia niezbędne do zrealizowania umowy spełniające normy określone przepisami prawa.

2) współpracy z dyrektorami szkół, rodzicami lub opiekunami dzieci, edukatorami szkolnymi, lekarzami rodzinnymi, pielęgniarkami szkolnymi, mediami, koordynatorem Programu,

3) przyjmowania zgłoszeń, informowania o terminach badań i rejestracji pacjentów we własnym zakresie poprzez udostępnienie przynajmniej jednej linii telefonicznej,

4) ustalenia właściwego lekarza rodzinnego dla osoby szczepionej i pisemnego powiadomienia go o szczepieniu pacjentki, w terminie 21 dni od daty przeprowadzenia ostatniego szczepienia z serii,

5) prowadzenia rejestru świadczeń wykonywanych w ramach Programu w formie papierowej i elektronicznej,

6) archiwizowania danych przez okres 5 lat w siedzibie Realizatora,

7) prowadzenia kampanii informacyjno-edukacyjnej obejmującej rozpowszechnianie informacji o Programie za pomocą środków masowego przekazu, w tym w lokalnej prasie, w lokalnym radio, na stronach internetowych Realizatora, Powiatu i Gmin oraz na terenie podmiotów leczniczych wraz z informacją o jednostkach finansujących Program,

8) złożenia raportu końcowego z realizacji Programu do dnia 19 grudnia 2014 roku.

§ 4. Powiat zobowiązuje się do:

1) przekazania Realizatorowi informacji uzyskanych od dyrektorów szkół, w tym m.in. danych osób wytypowanych na edukatorów szkolnych.

2) udostępnienia sali na organizację konferencji nt. wdrożenia Programu w 2014 roku oraz inne działania organizowane przez Realizatora w ramach Programu, po wcześniejszym uzgodnieniu terminu pomiędzy stronami.

§ 5. 1. Cena brutto za jedno szczepienie wynosi ............zł (słownie złotych:.....................), w tym:

1) koszt szczepionki wynosi ........ zł, nazwa szczepionki : ..................................

2) koszt konsultacji medycznej wynosi ........ zł,

3) koszt iniekcji ........ zł.

2. Cena pełnego cyklu szczepienia dla jednej dziewczynki wynosi ............zł (słownie złotych:.....................) brutto i zawiera wszystkie koszty związane z wykonaniem szczepień (w tym koszty utylizacji).

3. Realizator za wykonanie zadania, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 1, otrzyma wynagrodzenie w wysokości do 10.000,00 zł brutto (słownie złotych: dziesięć tysięcy), na podstawie sporządzonego przez Realizatora zestawienia z dołączonymi kserokopiami faktur i rachunków (potwierdzonych za zgodność z oryginałem przez upoważnioną osobę) z firm zewnętrznych realizujących usługi lub dostawy materiałów i opisem działań wykonanych bezpośrednio przez Realizatora.

4. Realizator za wykonanie zadania, o którym mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, otrzyma wynagrodzenie, które stanowić będzie iloczyn ceny jednostkowej szczepienia, o której mowa w ust. 1 oraz ilości faktycznie wykonanych szczepień wykazanych w raporcie, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do niniejszej umowy, nie więcej niż 122.640,00 zł (słownie złotych: sto dwadzieścia dwa tysiące sześćset czterdzieści) brutto. Łączny koszt szczepień dziewcząt w danej Gminie nie może przekroczyć kwot zapisanych w załączniku nr 3 do umowy.

5. Podstawę wypłaty wynagrodzenia stanowić będzie faktura wystawiona przez Realizatora na Starostwo Powiatowe w Starogardzie Gdańskim, ul. Kościuszki 17, 83-200 Starogard Gdański, NIP 592-18-69-712, do której dołączony będzie raport w formie papierowej i elektronicznej z wykonania Programu na drukach, które stanowią załączniki nr 5 i nr 6 do niniejszej umowy oraz sprawozdanie opisowe, oddzielne dla każdej Gminy biorącej udział w Programie.

6. Fakturę oraz raport Realizator przekaże Powiatowi w terminie 7 dni od daty zakończenia zadania, nie później niż do dnia 19 grudnia 2014 r.

7. Wynagrodzenie Realizatora zostanie przekazane przelewem na rachunek bankowy Realizatora w banku ..................... nr......................................, w terminie 7 dni od dnia otrzymania przez Powiat prawidłowo wystawionej faktury VAT z dołączonymi sprawozdaniami, o których mowa w § 5 ust. 5, z zastrzeżeniem § 5 ust. 8 i 11.

8. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości, Powiat zwróci je Realizatorowi wyznaczając termin ich usunięcia i jednocześnie wstrzyma do tego terminu wypłatę wynagrodzenia.

9. Za dzień zapłaty uznaje się dzień obciążenia rachunku bankowego Starostwa Powiatowego.

10. Na wniosek Powiatu Realizator zobowiązuje się udzielić wszelkich dodatkowych informacji i przedłożyć wszelkie dokumenty niezbędne do rozliczenia kosztów realizacji przedmiotu umowy.

11. Powiat dopuszcza możliwość częściowego rozliczenia finansowego umowy w trakcie jej trwania pod warunkiem przedłożenia i zaakceptowania przez Powiat raportu z wykonania części zadania wraz z fakturą. Zapisy ust. 3-10 stosuje się odpowiednio.

§ 6. 1. Realizator oświadcza, że posiada umowę ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za szkody wyrządzone w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w zakresie obejmującym również odpowiedzialność cywilną z tytułu przeniesienia chorób zakaźnych, w tym zakażenia wirusem HIV, na okres ich udzielania. Kopia polisy ubezpieczeniowej stanowi integralną część umowy.

2. Za szkody wyrządzone w związku z realizacją Programu odpowiedzialność ponosi Realizator.

§ 7. 1. Realizator zobowiązany jest do prowadzenia dokumentacji medycznej oraz do prowadzenia sprawozdawczości statystycznej na zasadach obowiązujących w pomiotach leczniczych oraz innej dokumentacji odzwierciedlającej realizację zadania w sposób umożliwiający kontrolę.

2. Realizator zobowiązuje się do poddania kontroli realizacji zadania przez osoby upoważnione przez Powiat w trakcie jego wykonywania lub po zakończeniu, w szczególności w zakresie oceny jakości realizacji przedmiotu umowy, sposobu i rodzaju prowadzonej dokumentacji związanej z merytorycznym rozliczeniem umowy oraz stanu wykonania umowy. W razie stwierdzenia nieprawidłowości w wyniku przeprowadzonej kontroli Powiat określi sposób i termin ich usunięcia.

§ 8. Umowa może zostać rozwiązana przez Powiat z zachowaniem 7-dniowego okresu wypowiedzenia w przypadku, gdy Realizator nie usunie nieprawidłowości stwierdzonych
w wyniku przeprowadzonej kontroli, w wyznaczonym terminie.

§ 9. Umowa może zostać rozwiązana przez Powiat ze skutkiem natychmiastowym w przypadku, gdy:

1) Realizator nie podda się kontroli przez Powiat w zakresie objętym umową,

2) Realizator nie przedstawi Powiatowi raportu końcowego z wykonania Programu w terminie wskazanym w § 5 ust. 6,

3) Realizator naruszy inne postanowienia umowy.

§ 10. l . W przypadku rozwiązania umowy na skutek okoliczności określonych w § 8 oraz na skutek okoliczności wskazanych w § 9 umowy, Realizator zobowiązany jest zapłacić Powiatowi karę umowną w wysokości 5% sumy kwot wynagrodzenia określonego w § 5 ust. 3 i 4 umowy.

2. Kara umowna płatna w terminie 14 dni od daty rozwiązania umowy przez Powiat, bez odrębnego wezwania.

§ 11. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają dla swej ważności formy pisemnej.

§ 12. W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową zastosowanie mają przepisy:

1) ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. 2014, poz. 121),

2) ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm.).

§ 13. Umowa zostaje zawarta na okres od dnia podpisania do dnia 19 grudnia 2014 roku.

§ 14. Umowę sporządzono w trzech jednobrzmiących egzemplarzach, dwa egzemplarze dla Powiatu i jeden dla Realizatora.

Powiat Realizator

....................................... .......................................

.......................................

Załącznik Nr 3 do Umowy Nr 2/2014
z dnia 31 marca 2014 r.

..................................., dnia …......................2014 r.

….............................................................

Imię i nazwisko rodzica1

….............................................................

Adres zamieszkania

OŚWIADCZENIE RODZICA1

o zamieszkaniu2 dziecka biorącego udział

w "Powiatowym Programie Profilaktyki Zakażeń Wirusem Brodawczaka Ludzkiego (HPV)

na lata 2012-2017"

W związku z wzięciem udziału mojego dziecka …........................................................................... /imię, nazwisko, data urodzenia dziecka/

w"Powiatowym Programie Profilaktyki Zakażeń Wirusem Brodawczaka Ludzkiego (HPV) na lata 2012-2017" oświadczam, iż moje dziecko:

- mieszka na terenie Gminy............... .......................................... :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

/dokładny adres zamieszkania2 dziecka/

- jest uczennicą Publicznej Szkoły Podstawowej Nr....... w …..........................

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia3.

…..................................................................

czytelny podpis rodzica1

1Zgodnie z art. 3 pkt 10 ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) jeżeli jest mowa o rodzicach - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem

2Zgodnie z art. 25 -28 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Miejscem zamieszkania dziecka pozostającego pod władzą rodzicielską jest miejsce zamieszkania rodziców albo tego z rodziców, któremu wyłącznie przysługuje władza rodzicielska lub któremu zostało powierzone wykonywanie władzy rodzicielskiej. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje na równi obojgu rodzicom mającym osobne miejsce zamieszkania, miejsce zamieszkania dziecka jest u tego z rodziców, u którego dziecko stale przebywa. Jeżeli dziecko nie przebywa stale u żadnego z rodziców, jego miejsce zamieszkania określa sąd opiekuńczy. Miejscem zamieszkania osoby pozostającej pod opieką jest miejsce zamieszkania opiekuna. Można mieć tylko jedno miejsce zamieszkania.

3Zgodnie z art. 233 par. 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.