Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z § 1 zarządzenia nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 5 listopada 2016 r. na samolocie HUSKY A1A oraz szybowcu SZD-50-3 PUCHACZ, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 5 listopada 2016 r. na lotnisku w Nowym Targu odbywały się loty na szybowcu Puchacz ze startem za samolotem. O godzinie 13:45 do drugiego lotu tego dnia wystartował zespół z zadaniem przeszkolenia pilota szybowcowego do wykonywania lotów w warunkach dużej turbulencji w ramach przygotowania do lotów falowych. Symulację lotu w turbulencji pilot samolotu rozpoczął łagodnymi manewrami wykonywanymi od wysokości 300 m AGL nad lotniskiem, nabierając stopniowo wysokości miał zwiększać poziom trudności wykonywanych manewrów. Po kilku minutach lotu na wysokości około 350 m nastąpiło zerwanie liny holowniczej. Zerwana lina holownicza owinęła się wokół prawego skrzydła i statecznika poziomego szybowca. Widząc to załoga szybowca, wykonała spokojny lot i lądowanie awaryjne na lotnisku. W trakcie oględzin szybowca przeprowadzonych po lądowaniu okazało się, że lina holownicza zaplątała się wokół statecznika poziomego i pionowego.

Po oględzinach samolotu okazało się, że lina nie została zerwana, lecz rozwiązał się węzeł mocujący ją do zwijarki w samolocie holującym.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Nieprawidłowe zawiązanie (mocowanie) liny holowniczej przy zwijarce w samolocie holującym, co doprowadziło do oddzielenia się liny od zwijarki w trakcie lotu w warunkach symulowanej silnej turbulencji.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia:

Ze względu na trudny dostęp do zwijarki pilot nie skontrolował przed lotami, na symulację lotu w warunkach silnej turbulencji, czy lina holownicza jest do niej prawidłowo zamocowana.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

Zespół bezpieczeństwa lotów aeroklubu Nowy Targ zalecił kontrolę mocowania liny holowniczej do zwijarki zamontowanej na samolocie przed każdym dniem lotnym. Po dalszej analizie zdarzenia podjęto decyzję o zamontowaniu zaczepu holowniczego na stałe pod ogonem samolotu, co ułatwia kontrolę stanu liny holowniczej i w razie potrzeby pozwala łatwo ją wymienić.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

PKBWL przypomina, że symulowanie lotu w warunkach silnej turbulencji (halniaki) zgodnie z programem szkolenia szybowcowego powinno rozpoczynać się na wysokości co najmniej 500 m AGL. Zgodnie z dobrą praktyką lotniczą przed takimi lotami jak i przed lotami w warunkach falowych należy dokładnie sprawdzić stan liny holowniczej oraz czy została prawidłowo podpięta do zaczepów, ponieważ w trakcie takich lotów lina jak i zaczepy są narażone na bardzo duże obciążenia. PKBWL przypomina, że w myśl art. art. 135a ust. 1a ustawy – Prawo lotnicze z dnia 3 lipca 2002 r. „Zgłoszenie zdarzenia lotniczego może być dokonane przy użyciu każdego dostępnego środka łączności niezwłocznie po zaistnieniu zdarzenia i nie później niż 72 godziny od jego zaistnienia”.