Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z § 1 zarządzenia nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 października 2014 r. na samolocie De Havilland Canada DHC-8 oraz Embraer 190 klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 29.10.2014 r. na lotnisku im. F. Chopina (EPWA) do startów była wykorzystywana droga startowa (RWY) 15. W trakcie wznoszenia po starcie, załoga wykonywała lot przez cały czas w warunkach meteorologicznych umożliwiających lot z widocznością (VMC). Po starcie z EPWA pierwszy oficer (PM – pilot monitorujący) samolotu LOT3957 nawiązał łączność radiową z organem kontroli zbliżania (APP) Warszawa. Kontroler APP potwierdził kontakt radarowy z samolotem i zezwolił na dalsze wznoszenie do FL 090. Poziom ten został ustawiony na panelu autopilota i sprawdzony przez PM. Na wysokości przejściowej 6500 stóp wysokościomierze zostały przestawione na standardową wartość ciśnienia 1013 hPa oraz została wykonana lista kontrolna (check list) „AFTER TAKE-OFF”. Pomiędzy poziomami FL70 oraz FL80 prędkość wznoszenia została zredukowana do wartości 1000 stóp/min poprzez wykorzystanie trybu autopilota „VERTICAL SPEED” (V/S). Na chwilę przed przecięciem poziomu FL80 standardowe „callouts” zostały wypowiedziane przez pilota lecącego (PF) („thousand to go, 1013, alt selected”). Wysokość, do której wznosił się samolot ponownie została potwierdzona przez PM. Chwilę później nastąpiło ostrzeżenie ACAS „TRAFFIC, TRAFFIC” (TA). Załoga zlokalizowała wzrokowo drugi samolot DLH8FN, który znajdował się mniej więcej na godzinie 10/11 trochę powyżej samolotu LOT3957. Kilka sekund po aktywacji ACAS w trybie TA nastąpiła aktywacja trybu RA wraz z poleceniem „MAINTAIN VERTICAL SPEED”. PF odłączył autopilota i zwiększył prędkość wznoszenia do zakresu wskazywanego przez system ACAS. W trakcie manewru kontroler APP został poinformowany o wystąpieniu RA. Chwilę później ACAS wygenerował polecenie „DESCEND, DESCEND NOW”, które zostało wykonane, a kilka sekund później została wygenerowana informacja „CLEAR OF CONFLICT”. Kontroler APP został poinformowany o powrocie na nakazany FL90. Po zaistnieniu opisanej sytuacji PF nawiązał kontakt z personelem pokładowym w celu uzyskania informacji czy wszystko jest w porządku na pokładzie. Po zapewnieniu przez załogę pokładową, że lot może być kontynuowany dalsza część rejsu przebiegła bez dodatkowych nieplanowanych zdarzeń.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Niewłaściwe skonfigurowanie autopilota samolotu DH8D (LOT3957), w wyniku czego doszło do przelotu nakazanego w zezwoleniu poziomu lotu (Level Bust) i naruszenia minimów separacji.

Przyczyny sprzyjające zaistnienia poważnego incydentu:

Chwilowa utrata świadomości sytuacyjnej załogi DH8D (LOT3957) w odniesieniu do odebranego polecenia od ATC (w związku z wystąpieniem podobnych znaków wywoławczych „callsign”) w newralgicznym momencie lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL sformułowała zalecenie dotyczące bezpieczeństwa:

Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:

– Zapoznać kontrolerów ruchu lotniczego kontroli obszaru – ACC z ustaleniami zawartymi w raportach końcowych PKBWL i PAŻP ze zwróceniem uwagi na możliwości popełnienia błędów załóg statków powietrznych (czynnik ludzki – Human Involvement) w trakcie wykonywania lotu, które na wysokościach zamierzonej minimalnej separacji pionowej (1000 stóp) i zbiegających się torów lotu w tym samym punkcie przestrzeni powietrznej, mogą w wyniku błędów ludzkich doprowadzić do występowania zdarzeń lotniczych polegających na zaniżeniu minimów separacji.

– Zweryfikować działanie przedstawiania informacji dotyczących „Conflict” i alarmu STCA w celu określenia sekwencji i poprawności ich zobrazowania w odniesieniu do przebiegu i okoliczności badanego incydentu oraz „logiki” systemu radarowego P_21.

– Zmodyfikowanie parametru włączania STCA, w celu szybszego informowania kontrolerów o potencjalnym konflikcie.

Polskie Linie Lotnicze „LOT”:

– Zweryfikować zapisy w procedurach standardowych (SOP) w odniesieniu do „callouts” ze strony PM (ALTITUDE ACQUIRE) – zatrzymania się na poziomie ustawionym na panelu A/P.

– Zapoznać pilotów z ustaleniami zawartymi w raporcie końcowym PKBWL.