Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 września 2016 r., na samolocie Diamond DA-20, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H2 - Brak kwalifikacji”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 7 września 2016 r. pilot, lat 21, nalot ogólny 155 godzin, na typie 133 godziny, w ostatnich 90 dniach 32 godziny, w tym 32 godziny na typie, licencja EASA PPL(A) ważna bezterminowo, ważne KTP i KWT, orzeczenie lekarskie klasy 2 ważne do 14.06.2018 r., wykonywał lot według złożonego planu lotu (FPL) z lotniska Olsztyn-Mazury (EPSY) do lotniska Dęblin (EPDE) po trasie EPSY-Zgon-Ruciane Nida-Giżycko-Nowogród-Tworki-Latowicz-EPDE. Zaplanowana wysokość przelotu: 1500 stóp AMSL. Podczas dolotu do MRT 01 pomiędzy m. Tworki am. Latowicz pilot otrzymał informację od organu informacji powietrznej FIS Olsztyn o aktywnym MRT Oliw porozumieniu z tym organem rozpoczął wznoszenie do wysokości 1900 stóp AMSL osiągając ją, jak stwierdził, 5 km na zachód od m. Tworki. W tym dniu odbywały się loty samolotów bojowych MiG-29 z23.BLT z lotniska Mińsk Mazowiecki (EPMM) po trasie MRT 01, a informacja o tym była dostępna w planie użytkowania przestrzeni powietrznej (AUP) już od godz. 16.00 dnia poprzedniego. Rezerwacja przestrzeni obejmowała wysokość od GND do 1800 stóp AMSL w godzinach 10.00 do 18.00 UTC. Według kontrolera zbliżania lotniska Mińsk Mazowiecki APP EPMM, statek powietrzny DA-20 z transponderem 7402 wleciał i przeciął MRT 01 na wysokości 1700 stóp AMSL, będąc na wznoszeniu i doprowadził do niebezpiecznego zbliżenia z parą samolotów MiG-29 wykonującej lot w MRT 01 na wysokości 1300 stóp AMSL. APP EPMM informował dowódcę ugrupowania MiG-29 o niezidentyfikowanym statku powietrznym w przestrzeni MRT 01 lecz ten prawdopodobnie z powodu oślepienia słońcem nie był w stanie nawiązać kontaktu wzrokowego z tym obiektem. Gdy samoloty MiG-29 znajdowały się w odległości ok. 1 NM od niezidentyfikowanego statku powietrznego otrzymały instrukcję wykonania zakrętu o 360 stopni dla uniknięcia ewentualnej kolizji. W tej samej chwili dowódca ugrupowania samolotów zgłosił, iż obserwuje w bliskiej odległości ruch niezidentyfikowanego samolotu, po czym kontynuował manewr w celu jego ominięcia. W dalszym etapie lotu samolotu DA-20 pilot, po nieudanych próbach nawiązania łączności z organem kontroli zbliżania Dęblin APP EPDE, ponownie nawiązał łączność z FIS Olsztyn, informując, iż znajduje się w bezpiecznej odległości od TSA 04 Z, podając także aktualną pozycję. Od m. Latowicz rozpoczął zniżanie do wysokości 1500 stóp AMSL, a krótko przed trawersem Stoczka Łukowskiego zgłosił przejście na łączność z organem FIS Warszawa. Dalsza część lotu przebiegła bez zdarzeń i według FPL.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Przyczyną zdarzenia lotniczego był błąd pilota polegający na wlocie w przestrzeń powietrzną zarezerwowaną dla innego ruchu lotniczego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Komentarz PKBWL:

Bezkolizyjne zaplanowanie trasy i wysokości lotu jest niezbędnym elementem bezpieczeństwa wykonania operacji lotniczej. Wykorzystanie do planowania lotu planu użytkowania przestrzeni powietrznej AUP, a w szczególności uaktualnionego planu użytkowania przestrzeni powietrznej UUP poprzez kontakt z personelem AMC Polska, jest gwarantem bezpiecznego zaplanowania lotu oraz spokojnego jego wykonania. Personel organów informacji powietrznej ma obowiązek udzielenia informacji-podpowiedzi dla bezpiecznego wykonania lotu. Należy pytać ten personel o każdą wątpliwość jaką ma pilot w powietrzu. Należy też mieć świadomość różnicy funkcjonowania tego organu od organu kontroli ruchu lotniczego. Niezależnie jednak od tego należy mieć świadomość, iż obowiązek za bezpieczne wykonanie lotu spoczywa na dowódcy statku powietrznego.