Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 czerwca 2015 r. na paralotni HADRON XX (Dudek), klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej:
„H4 – Błędy proceduralne”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Uczestnik: pilot paralotniowy; mężczyzna lat 39, posiadający Świadectwo Kwalifikacji Pilota Paralotni z wpisanymi uprawnieniami PP, PPG, PPGG, TANDEM. Nalot ogólny ok. 600 godz. około 15 godz. na skrzydle, na którym zaistniało zdarzenie.

Paralotnia: Hadron XX 20 (Dudek Paragliders), napęd paralotniowy: wózek jednoosobowy Spider Competition (Paraelement).

Czynniki pogodowe: bezwietrznie, temperatura ok. 18° C, widzialność bardzo dobra, brak opadów.

Pilot do startu aktywował system AFS (Aerodynamical Flaps System). Po starcie i osiągnięciu wysokości ok. 30 m wykonał zakręt w prawo, a następnie wcisnął przyspieszacz wcześniej podłączony do trymerów (tzw. PA – Power Attack). Nastąpił duży przyrost prędkości postępowej połączony z obniżeniem wysokości do około 5-7 m. Pilot zdecydował się na lekką korektę kierunku lotu poprzez zaciągnięcie lewej linki sterowniczej. Nastąpiło wówczas podwinięcie skrzydła po lewej stronie i środkowej części krawędzi natarcia. Pilot utracił kontrolę nad skrzydłem, nastąpiło dalsze obniżenie wysokości, co doprowadziło do zderzenia z ziemią.

W modelu skrzydła, które używane było do lotu zastosowany jest system AFS, który powoduje modyfikację profilu samostatecznego w celu zwiększenia współczynnika siły nośnej i zmniejszenia prędkości postępowej paralotni. Dedykowany jest głównie do lotów termicznych oraz podczas manewrów startu i lądowania przy bezwietrznej pogodzie. System PA powoduje głęboką zmianę kąta natarcia, co w połączeniu z aktywną modyfikacją profilu samostatecznego poprzez AFS, generuje niekorzystny rozkład ciśnienia na płacie skrzydła. Ta niekorzystna konfiguracja zostaje pogłębiona poprzez oddziaływanie linek sterowniczych na krawędź spływu, co skutkuje obszernym podwinięciem skrzydła, utratą siły nośnej i kontroli nad sterowaniem. Producent skrzydła w wytycznych dotyczących techniki pilotażu i konfiguracji skrzydła Hadron XX, które przekazał pilotowi, jednoznacznie wskazał na konieczności dezaktywowania systemu AFS (Aerodynamical Flaps System) zaraz po starcie i całkowity zakaz używania trymera, speed systemu, systemu Power Attack w połączeniu z aktywnym systemem Aerodynamical Flaps System. Pilot wyjaśnił, że zapomniał o tym ostrzeżeniu. Jednocześnie wskazał, że z jego doświadczeń wynika, że przy stosowaniu się do wytycznych producenta nie występują sytuacje utraty konsoli nad zachowaniem skrzydła opisane powyżej.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Błąd techniki pilotażu w zakresie niezastosowania się do wytycznych producenta dotyczących ograniczeń w używaniu systemu AFS.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.