Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych wydarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 sierpnia 2015 r., na samolocie PZL M-18 Dromader, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H1 – Postępowanie umyślne”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 15 sierpnia 2015 r. po zakończeniu serii lotów gaśniczych, pilot samolotu PZL M-18B Dromader oznakach rozpoznawczych SP-ZWL wykonał niski przelot z kursem 300° na wysokości ok. 1,5-1,6 m wzdłuż drogi kołowania „A” lotniska Dęblin [EPDE]. Przed skrzyżowaniem drogi kołowania „A” z drogą kołowania „D” wprowadził samolot w lot wznoszący a następnie w lewy zakręt na kurs w przybliżeniu w łożu wiatru. Po uzyskaniu kursu w łożu wiatru pilot rozpoczął prawy zakręt z zamiarem wyprowadzenia samolotu na kurs przeciwny do kursu, z którym wykonał niski przelot – tj. 120° – ze zniżaniem w ostatniej fazie, tak, aby wykonać ponowny niski przelot wzdłuż drogi kołowania „A”, lecz w kierunku przeciwnym do tego, z jakiego nadleciał. W trakcie wykonywania zakrętu w prawo, gdy samolot znajdował się na kursie ok. 50° (±15°) na północ od płaszczyzny postojowej statków powietrznych Apron „C”, doszło do przeciągnięcia i zapoczątkowania prawego korkociągu, a w następstwie tego do zderzenia samolotu z ziemią o godzinie 19:03 LMT.

W dniu 15 sierpnia 2015 r. od ok. godz. 09:00 LMT (wszystkie czasy podawane w niniejszym raporcie to czasy LMT) pilot samolotu PZL M-18B Dromader SP-ZWL wykonywał loty gaśnicze w okolicy m. Gołąb k/Dęblina. Paliwo było tankowane na lotnisku bazowym Lublin-Radawiec [EPLR], a woda do gaszenia – na lotnisku Dęblin [EPDE]. Samolot wystartował do akcji z lotniska EPLR mając w zbiornikach 700 1 paliwa i 65 1 oleju. Przed wieczorem, po zakończeniu serii lotów gaśniczych i uzyskaniu zgody Kontrolera TWR lotniska EPDE, pilot wykonał niski przelot z kursem 300° na wysokości ok. 1,5–1,6 m (podanej tu jako odległość kół podwozia od poziomu ziemi) wzdłuż drogi kołowania „A” po południowej stronie drogi startowej. Przed skrzyżowaniem drogi kołowania „A” z drogą kołowania „D” pilot wprowadził samolot wlot wznoszący a następnie wlewy zakręt na kurs w przybliżeniu w łożu wiatru (wiejącego z kierunku 70° z prędkością ok. 5 kts). Po uzyskaniu kursu w łożu wiatru pilot rozpoczął prawy zakręt z zamiarem wyprowadzenia samolotu na kurs przeciwny do kursu, z którym wykonał niski przelot – tj. na kurs 120° – ze zniżaniem w ostatniej fazie, tak, aby wykonać ponowny niski przelot wzdłuż drogi kołowania „A”, lecz w kierunku przeciwnym do tego, z jakiego nadleciał do lotniska. Manewr taki jest normalnym manewrem nawracania, stosowanym podczas zabiegów agrolotniczych, podobnie jak niski przelot. W trakcie wykonywania opisywanego wyżej zakrętu w prawo, gdy samolot znajdował się na kursie ok. 50° (±15°) na północ od płaszczyzny postojowej statków powietrznych Apron „C”, doszło do przeciągnięcia i zapoczątkowania prawego korkociągu, a w następstwie tego do zderzenia z ziemią o godzinie 19:03. W chwili zderzenia samolot był wyraźnie pochylony „na nos” i przechylony na prawe skrzydło, którego końcówka jako pierwsza weszła w kontakt z ziemią. W wyniku zderzenia z ziemią doszło do całkowitego zniszczenia samolotu wskutek uszkodzeń udarowych i od pożaru paliwa rozlanego z pękniętych zbiorników, a pilot poniósł śmierć na miejscu.

Ustalenia PKBWL:

1) Samolot był prawidłowo przygotowany do lotu, a jego zdatność do lotu była prawidłowo udokumentowana.

2) W trakcie oględzin szczątków nie stwierdzono objawów żadnej możliwej do wykrycia niesprawności technicznej statku powietrznego.

3) Samolot był ubezpieczony.

4) Pozwolenie radiowe na użytkowanie radiostacji i transpondera wydane przez Urząd Komunikacji Elektronicznej było ważne do 16.02.2022 r.

5) Masa i wyważenie samolotu w trakcie zdarzenia mieściły się w zakresach ograniczeń podanych w jego instrukcji użytkowania w locie.

6) Samolot był prawidłowo obsługiwany.

7) Dokumentacja samolotu była kompletna i prowadzona prawidłowo (aktualny status w systemie organizacji CAMO zgodnie z procedurą pkt 1.1 CAME 9 dok. Nr ZUA-KJ-4 zatwierdzoną przez ULC).

8) Samolot był eksploatowany głównie w lotach gaśniczych i patrolach przeciwpożarowych.

9) Pilot posiadał wszelkie uprawnienia, kwalifikacje i doświadczenie do wykonania lotów gaśniczych.

10) Pilot wykonując czynności lotnicze w dniu wypadku nie był pod działaniem alkoholu etylowego (co potwierdzają wyniki badań).

11) Pilot w chwili wypadku mógł być zmęczony po całodziennej akcji gaśniczej, rozpoczętej ok. godz. 10:00 i prowadzonej podczas upalnego dnia w silnym nasłonecznieniu zjedna ok. 1-godzinną przerwą na posiłek.

12) Nie stwierdzono, aby pilot nie był zaopatrzony w zapas napoju – w szczątkach samolotu odnaleziono 1,5-litrową napoczętą butelkę wody mineralnej.

13) Podczas wykonywania nawrotu pilot dopuścił do nadmiernej utraty prędkości w górnej części trajektorii manewru, co doprowadziło do oderwania opływu na prawym skrzydle i zainicjowania korkociągu w prawo, niemożliwego do opanowania ze względu na zbyt małą wysokość lotu.

14) Pilot nie miał zapiętych barkowych pasów bezpieczeństwa, co jednak ze względu na przebieg wypadku nie miało wpływu na możliwość jego przeżycia.

15) Warunki pogodowe w dniu zdarzenia były bardzo dobre oraz w ocenie zespołu badawczego nie miały wpływu na zaistnienie i przebieg zdarzenia.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Przyczyną wypadku był błąd pilota, polegający na doprowadzeniu do przeciągnięcia w prawym zakręcie podczas wykonywania manewru nawrotu na małej wysokości.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.