Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 lipca 2015 r., na szybowiec SZD-48-1 Jantar Std. 2, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej: "H4 – Błędy proceduralne".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Przebieg i okoliczności zdarzenia:

Pilot szybowcowy (mężczyzna lat 61) wystartował szybowcem Jantar Std. 2 za samolotem z lotniska EPRG do lotu na termikę. Faza rozbiegu zespołu przebiegała prawidłowo. Oderwanie szybowca od ziemi nastąpiło z lekkim pojedynczym odbiciem. Uderzenie o podłoże nie spowodowało żadnych zmian wewnątrz kabiny. Faza wznoszenia również przebiegała prawidłowo.

W locie na holu, na wysokości ok. 300 m przy silnej turbulencji, nastąpiło wysunięcie z mocowania osłony tablicy przyrządów i dynamiczne jej przemieszczenie na pilota. Wysunięta osłona tablicy na krótko zasłoniła pole widzenia pilota, blokując się pomiędzy tułowiem pilota i tablicą przyrządów. Stworzyło to trudności z umieszczeniem osłony na swoim miejscu. Po kilku sekundach pilotowi udało się ulokować osłonę na miejscu. Zaraz potem pilot, upewniwszy się że jest w rejonie lotniska, wyczepił szybowiec. Po wyczepieniu pilot nie stwierdził żadnych nieprawidłowości i zmian w kabinie. Lot w kierunku lotniska przebiegał bez przeszkód. Nad znakami pilot zgłosił szybowiec w kręgu, wypuścił podwozie i rozpoczął procedury do lądowania – krąg lewy południowy. Po czwartym zakręcie wyszedł na prostą do lądowania i na wysokości ok. 100 m otworzył hamulce aerodynamiczne. W momencie otwarcia hamulców osłona kabiny pilota poderwała się i odpadła do tyłu bez kontaktu z szybowcem (pilot nie usłyszał uderzenia, po wylądowaniu stwierdzono brak śladów na poszyciu). Osłona kabiny szybowca spadła na ziemię w terenie niezabudowanym bez obecności osób postronnych. Pilot kontynuował podejście i wylądował przy znakach startowych. Dobieg zakończył bezproblemowo.

Osłonę kabiny szybowca odnaleziono w wysokim zbożu, w odległości 500 m od krawędzi lotniska. Stwierdzono uszkodzenie osłony – pęknięta osłona pleksi bez uszkodzeń ramy i pozostałych elementów. Upadek osłony nie spowodował żadnych szkód w mieniu ani obrażeń osób.

Pilot posiadał licencję SPL oraz ważne badania lotniczo-lekarskie klasy 2, KWT i KTP. Nalot ogólny pilota na szybowcach wynosił: 189 godz. 23 min., samodzielnie: 158 godz. 18 min. Nalot w ostatnich 90 dniach: 2 godz. 13 min. Nalot na szybowcach Jantar Std.: 6 godz. 55 min. (w 6 lotach).

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika SP:

Zdarzenie omówiono z pilotami zwracając uwagę, aby przed lotami sprawdzać dokładnie prawidłowe mocowanie osłony przyrządów oraz prawidłowe położenie zamków osłony kabiny.

Zaproponowano szczegółowy przegląd mocowania osłony przyrządów oraz rozważyć zainstalowanie dodatkowego mocowania tej osłony przez np. założenie dodatkowej śruby.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przypadkowe odblokowanie (przesunięcie) jednego z zamków osłony kabiny szybowca podczas próby zamocowania wysuniętej osłony tablicy przyrządów, co doprowadziło do odpadnięcia od szybowca niecałkowicie zablokowanej osłony kabiny podczas otwierania hamulców aerodynamicznych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.