Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 października 2016 r. na śmigłowcu EC 135 P2+, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik środowiskowy"
w grupie przyczynowej: "El-Meteorologiczne (MET)".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W dniu 03-10-2016 r. załoga wykonała loty treningowe z lotniska Jeżów Sudecki (EPJS). Były to loty z zakresu szkolenia i doskonalenia z zastosowaniem technik liniowych zatwierdzonych przez Kierownika Działu Szkolenia LPR we współpracy z górskimi służbami ratowniczymi. W trakcie tego zadania zaplanowano również lot sprawdzający OPC (Operational Proficiency Check) polegający między innymi, na symulacji lotu z jednym niepracującym silnikiem zgodnie z zapisami w części D Instrukcji Operacyjnej. Do wykonania w/w zdania załoga przebazowała śmigłowiec do wyznaczonego wcześniej lądowiska na wschód od m. Strużnica położne w ATZ lotniska Jelenia Góra (EPJG). Podczas startu do wykonywania zadania ciężar śmigłowca z ratownikami na pokładzie wynosił 2814 kilogramów. Maksymalnie dopuszczalny ciężar śmigłowca w danych warunkach wynosił 2858 kg. Obliczenia pochodzą z danych zawartych w zleceniu na lot oraz arkuszu wyważenia śmigłowca. W pierwszej części zadania przez około 30 minut lotu odbywało się doskonalenie ratowników GOPR polegających na opuszczeniu śmigłowca za pomocą lin desantowych, następnie podjęcie na długiej linie desantowej i przeniesienie ich na miejsce zgrupowania-płaszczyzny ćwiczeń. W drugiej części zadania po wylądowaniu załoga przystąpiła do przygotowania śmigłowca do lotu z symulacją awarii jednego z silników. W tym celu dowódca śmigłowca-pilot kontrolujący dokonał sprawdzenia poprawności działania systemu (Training Mode) po potwierdzeniu prawidłowego działania systemu, który pozwala na symulację awarii jednego z silników poinformował pilota kontrolowanego o gotowości do następnej części zadania. W chwili startu do przećwiczenia symulacji awarii jednego z silników na pokładzie śmigłowca oprócz załogi znajdowało się trzech ratowników GOPR. W tej fazie lotu, uwzględniając ciężar zużytego paliwa, ciężar śmigłowca do startu wynosił około 2700 kg. Pilot kontrolowany wykonał zawis, a następnie rozpoczął pionowe wznoszenie. Na wysokości około 75 ft pilot kontrolujący przestawił przełącznik prawego silnika z pozycji FLIGH w położenie IDLE wprowadzając symulację wyjścia z pracy prawego silnika. Śmigłowiec przeszedł do pionowego zniżania wraz ze zmniejszaniem się obrotów wirnika nośnego w dopuszczalnym zakresie. Od chwili rozpoczęcia symulacji niesprawności prawego silnika następował przyrost pionowej prędkości opadania i osiągnął wartość maksymalną 2144 ft/min. W celu zmniejszenia pionowej prędkości opadania kontrolowany pilot zwiększył kąt nastawienia dźwigni skoku i mocy do maksymalnego co doprowadziło do przekroczenia ograniczenia momentów obrotowych (TRQ): na lewym silniku do wartości 95.79 % na silniku prawym do wartości 96,334 % w czasie 0,1 sekundy. Po spadku obrotów wirnika nośnego poniżej 92 % nastąpiła dezaktywacja trybu szkoleniowego i powrót do lotu dwusilnikowego w pełnym zakresie pracy. Po lądowaniu pilot kontrolujący przestawił przełącznik z trybu szkoleniowego (TRAIN SEL) w położenie (OFF). Pilot kontrolowany wykonał lot powrotny na lotnisko Jeżów Sudecki EPJS. Przelot i lądowanie odbyło się bez następstw. Załoga o przekroczeniu momentu obrotowego (TRQ) na obu silnikach poinformowała Centrum Koordynacji Technicznej. Dział Zarządzania Bezpieczeństwem LPR oraz producenta Airbus Helicopters Deutschland. Śmigłowiec odstawiono od lotów. Po konsultacji z AHD, personel techniczny SOT w Szczecinie wykonał przegląd śmigłowca zgodnie z MSM 05-51-00, 6-8, w zakresie kategorii od A do E, bez demontażu łopat wirnika nośnego. Po przeglądzie śmigłowiec został przywrócony do dalszej eksploatacji. Warunki atmosferyczne w miejscu wykonywania lotów były następujące: chmury średnie widzialność 10 km, wiatr zmienny z kierunku północno-wschodniego o prędkości około 10 kt.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Prawdopodobną przyczyną chwilowego przekroczenia (TRQ) podczas realizacji zadania było wystąpienie niekorzystnego kierunku wiatru od stoku góry z kierunku tylno-lewego/lewego w stosunku do podłużnej osi śmigłowca. Czynnikiem sprzyjającym była również zbyt duża prędkość pionowego opadania.

Działania profilaktyczne podjęte przez użytkownika:

– zapoznano cały personel operacyjny zakładu z incydentem,

– w szkoleniu okresowym uwzględniono zagadnienie dot. oceny zjawisk meteorologicznych podczas operacji lotniczych w górach.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.