Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 października 2015 r. na lotnisku Łódź-Lublinek, klasyfikuję do kategorii:

"Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej: "O3 – Standardy, kontrole i audyty",
"O5 – Działanie obsługi naziemnej"
oraz
"Czynnik środowiskowy"
w grupie przyczynowej: "E4 – Służby lotniskowe".

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

W ramach prac związanych z rozbudową świateł na DS 25 na dzień 26 października 2015 r. zaplanowano dostawę a następnie posadowienie na przygotowanym fundamencie kontenera z zespołem prądotwórczym przy użyciu dźwigu o wysokości ramienia do 12 metrów. Informacja o zamierzonych pracach została przekazana drogą mailową do zainteresowanych służb w dniu 23 października. W dniu prowadzenia prac o godzinie 8:45 maił z prośbą o umożliwienie wjazdu na teren strefy zastrzeżonej został wysłany m. in. do Służby Ochrony Lotniska oraz Dyżurnego Operacyjnego Portu, który według złożonego oświadczenia, zapoznał się z jego treścią po objęciu dyżuru. O godzinie 13 nastąpiła zmiana dyżurnych operacyjnych. Obejmującemu zmianę dyżurnemu nie przekazano informacji, że w rejonie zaplecza technicznego będzie pracował dźwig o wysokości porównywalnej z wysokością ustalonej płaszczyzny ochronnej dla tego miejsca. Płaszczyzna ta w rejonie pracy dźwigu znajduje się na wysokości ok. 190 m n.p.m. przy wysokości terenu ok. 177 m n.p.m. Po zgłoszeniu przez kontrolera TWR Dyżurnemu Operacyjnemu Portu pojawienia się przeszkody w strefie zastrzeżonej, udał się on na miejsce pracy dźwigu i ocenił, że jego ramię nie przekracza wysokości 11-12 m i w związku z tym nie narusza płaszczyzny ochronnej ale mimo to zdecydował o wydaniu NOTAM-u nr U6070/15 zamykającego trawiastą drogę startową w godzinach 14:03-22:UTC. Na podstawie zapisu z kamer monitoringu ustalono jednak, że ramię dźwigu było momentami wysunięte na wysokość ok. 18 m co naruszało płaszczyznę ochronną na wysokość ok. 5 m. Pracownicy nadzorujący pracę ekipy budowlanej byli wyposażeni w dwa radiotelefony umożliwiające bezpośredni kontakt z Dyżurnym Operacyjnym Portu jak również z kontrolerem TWR, z czego jednak nie skorzystali tłumacząc to prowadzeniem prac poza polem manewrowym lotniska. Personel kierujący pracami ekipy, przed dopuszczeniem do ich prowadzenia, został przeszkolony w zakresie świadomości ochrony lotnictwa cywilnego, korzystania z wewnętrznych środków łączności, instrukcji ruchu pojazdów i pieszych oraz instrukcji przepustowej dla osób i pojazdów.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

1. Brak uzgodnień zakresu prac pomiędzy wykonawcą a służbą operacyjną przed ich rozpoczęciem w danym dniu.

2. Brak nadzoru prac w strefie zastrzeżonej ze strony służb operacyjnych, który wynikał z dokumentu „Analiza zagrożeń bezpieczeństwa operacji lotniczych na lotnisku Łódź-Lublinek w trakcie rozbudowy świateł na kierunku 25".

3. Brak wymiany informacji pomiędzy Dyżurnymi Operacyjnymi Portu na styku zmian operacyjnych.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.

Zastosowane środki profilaktyczne:

1. Usunąć Zał. 15-1 INOP EPLL jako dokument nie stosowany w praktyce przez Zarządzającego. Usunąć zapisy w INOP EPLL dotyczące tego załącznika.

2. Do Zał. 11 INOP EPLL wprowadzić zapis dotyczący bezwzględnego wpisywania przez DOP do Zał. 11/1 wszelkich uzgodnień z firmami prowadzącymi prace budowlane lub serwisowe w strefie zastrzeżonej lub w jej bezpośrednim sąsiedztwie. Pozwoli to uniknąć sytuacji, w których DOP z 2-ej zmiany nie zna ustaleń poczynionych na 1-ej zmianie.

3. Do Zał. 15 INOP EPLL wprowadzić zapis dotyczący konieczności obowiązkowego uzgadniania przez wykonawcę z DOP zakresu prac budowlanych lub serwisowych wdanym dniu w strefie zastrzeżonej i jej bezpośrednim sąsiedztwie.

4. Wymagać przestrzegania zaleceń zawartych w analizach bezpieczeństwa.