Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. Nr 35, poz. 225) w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 września 2014 r. na samolocie EMBRAER 170-200, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „H4 – Błędy proceduralne”

oraz

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej: „E2 – Służby zarządzania ruchem lotniczym”.

2. Opis okoliczności incydentu lotniczego:

Skrócony opis zdarzenia powstał na podstawie raportu końcowego przesłanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

Podczas podejścia do pasa 07L we FRA, na wysokości około 1600 stóp, pojawiła się sygnalizacja TCAS TA (Traffic Advisory). Załoga obserwowała ruch konfliktowy na przyrządach oraz wizualnie w pozycji z tyłu LO 379 około 600 stóp powyżej. Na wysokości 1400 stóp TCAS wygenerował sygnał RA (Reslution Advisory) „DESCEND”. Załoga odłączyła autopilota i kontynuowała zniżanie. Na wysokości 1000 stóp wygenerowany został sygnał „ADJUST VERTICAL SPEED ADJUST”, a następnie pojawiło się TCAS INHIBIT wynikające z wysokości minimalnej działania tego urządzenia. W trakcie całego czasu zdarzenia załoga obserwowała ruch kolizyjny. Poinformowano ATC o zdarzeniu. Po lądowaniu kapitan zabezpieczył zapis CVR (Cockpit Voice Recorder) poprzez wyłączenie z pracy DVDR 1 (Digital Voice and Data Recorder). Po przylocie do WAW złożono raport ASR. Analiza zapisu DVDR wykazała, że TCAS RA rozpoczęło się na wysokości 1145 feet AGL według radiowysokościomierza, a zakończyło się na wysokości 1000 feet. Na wysokości około 900 feet TCAS przeszedł w tryb Inhibit zgodnie z charakterystyką wysokościową urządzenia.

Zdarzenie tego typu zaraportowano po raz pierwszy w przeciągu ostatnich 12 miesięcy.

3. Przyczyna incydentu lotniczego:

Przyczyną zaistnienia TCAS RA była zbyt mała separacja pomiędzy samolotami równolegle podchodzącymi według systemu niezależnego równoległego podejścia na pas 07R oraz znacznie większą prędkość drugiego samolotu podchodzącego na pas 07R.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych dotyczące bezpieczeństwa:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami nie wydała zaleceń dotyczących bezpieczeństwa.